腹腔镜手术治疗胰腺癌的现状与展望

本文原载于《中华消化外科杂志》年第9期

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤。据美国癌症协会统计，年美国新发胰腺癌例，占所有新发癌症的3%；死亡例，占所有癌症死亡的7%，位于癌症死亡率第4位；其恶性程度高，5年生存率低，约为8%[1]。目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍是手术切除[2]。由于解剖血供关系，胰头部和胰体尾部被认为是两个不同的解剖单位，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)和胰体尾切除术(distalpancreatectomy，DP)是治疗胰头癌和胰体尾癌的标准手术方式。

腹腔镜手术切口小、视野清晰，微创优势明显，已被广泛应用于外科手术中。在腹部外科中，腹腔镜手术不仅因切口小而术后恢复快，更有研究结果表明：腹腔镜手术可通过减少围术期免疫抑制使肿瘤患者获益[3,4]。此外，对于一些复杂手术，腹腔镜下扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件，提高手术安全性和有效性，实现器官功能保留[5]。

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)和腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP)首次报道均在20世纪90年代中期[6,7]。但因胰腺解剖位置复杂，腹腔镜胰腺手术难度高，其进展相对缓慢。目前腹腔镜胰腺手术大多用于良性或低度恶性肿瘤，对胰腺癌的治疗顾虑较多。

1腹腔镜手术治疗胰头癌

PD操作复杂，是腹部外科极具挑战性的手术，三重消化道重建使其具有较高的吻合口漏发生率和手术死亡率。LPD难度高，风险大。随着器械和设备的更新、技术的进步，LPD近年来开始被推广应用。据美国国内住院患者样本数据库显示：自年1月至年12月，家医院共开展例PD，其中例为LPD，仅占4.4%[8]。而美国国立癌症数据库显示：年1月至年12月2年间共例胰腺癌患者施行LPD，占所有PD的9%(/)[9]。可见，LPD近年来呈现快速发展趋势。

目前大部分文献报道LPD安全可行，且具有微创优势。Gumbs等[10]分析了－年的例LPD，例患者平均手术时间为min(～min)，例患者平均术中出血量为mL(50～mL)，总体并发症发生率为48%，围术期病死率为2%，其中胰液漏发生率为15%，术后出血率为6%，胃排空延迟发生率为5%，肺部并发症发生率为5%，例患者平均术后住院时间为12.0d(7.0～36.5d)。Boggi等[11]分析了－年的25篇文献，共例微创PD，其中－年例，－年例；完全LPD例，达芬奇机器人手术系统辅助LPD例，腹腔镜辅助PD例，手辅助PD5例。平均手术时间为min(～min)，平均术中出血量为mL(74～mL)，总体并发症发生率为41.2%，其中胰液漏发生率为22.3%，手术死亡率为1.9%，平均术后住院时间为14d(7～23d)。Liao等[12]分析了－年的26篇文献，共例LPD和例达芬奇机器人手术系统PD；平均手术时间为.6min，平均术中出血量为.1mL，术后并发症发生率为35.9%，其中胰液漏发生率为17.0%，手术死亡率为2.2%，平均术后住院时间为12.4d。Croome等[13]比较了例LPD和例开腹PD治疗胰腺癌的临床疗效，其研究结果显示：LPD组与开腹PD组平均手术时间分别为.4min和.6min，术后严重并发症发生率分别为5.6%和13.6%，两组比较，差异均无统计学意义(P0.05)；平均术中出血量分别为.4mL和.7mL，平均术后住院时间分别为6d和9d，两组比较，差异均有统计学意义(P0.05)。笔者团队自年9月开始开展LPD，目前已成功施行例。前期的66例患者手术时间为(±49)min，术中出血量为(±)mL，术后下床活动时间为(1.8±1.0)d，术后肛门排气时间为(3.9±0.7)d，术后进半流质食物时间为(5.2±0.9)d，术后总体并发症发生率为36.4%(24/66)，其中B级及以上胰液漏发生率为4.5%(3/66)，术后出血率为7.6%(5/66)，平均术后住院时间为15d(8～87d)[14]。

也有学者认为LPD安全性比开腹PD差。Dokmak等[15]将46例LPD和46例开腹PD配比研究，其结果显示：LPD组比开腹PD组手术时间更长(min比min，P0.05)，术后C级胰液漏发生率更高(24%比6%，P0.05)，术后出血率更高(24%比7%，P0.05)。这可能与其手术团队技术水平和经验有关。LPD作为高难度手术，有一定的学习曲线。Kim等[16]对例连续LPD按照施行时间先后分为3组，第1组为前33例，第2组为中间33例，第3组为最后34例。其平均手术时间从第1组的9.8h减为第3组的6.6h，术后并发症发生率从33.3%降为17.6%，平均术后住院时间从20.4d缩减为11.5d。可见，随着技术和经验的增长，LPD可以获得更好的结果。

LPD能否用于治疗胰腺癌？这是当前面临的新热点。胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率。这两项指标自然成为评价LPD能否获得与开腹手术类似的肿瘤学疗效的第一步。Croome等[17]对－年的8篇关于微创PD和开腹PD的对照研究(其中例LPD或达芬奇机器人手术系统PD，例开腹PD)进行了Meta分析，其结果显示：微创PD淋巴结清扫数目更多，R0切除率更高。Croome等[13]比较了例LPD和例开腹PD患者的临床资料，在LPD组和开腹PD组患者平均肿瘤直径(3.3cm比3.3cm)、肿瘤分期差异无统计学意义的前提下，两组淋巴结清扫率(21.4%比20.1%)、淋巴结转移阳性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)比较，差异均无统计学意义(P0.05)。其术后随访结果显示：LPD组和开腹PD组中位生存时间比较，差异无统计学意义(25.3个月比21.8个月，P0.05)，术后LPD组43%(46/)的患者复发，开腹PD组53%(/)的患者复发，但LPD组局部复发率低于开腹PD组(15%比27%，P0.05)。此外，术后LPD组比开腹PD组更早开始化疗(48d比59d，P0.05)，术后8周内无法化疗的患者比例更少(27%比41%，P0.05)，术后因并发症无法化疗或3个月内无法化疗的患者比例更少(5%比12%，P0.05)。笔者团队报道的66例LPD中，胰腺癌18例，平均肿瘤直径为3.4cm(2.0～6.0cm)，平均淋巴结清扫数目为20.8枚(11.0～33.0枚)，R0切除率为%[14]。可见，熟练掌握腹腔镜技术的术者，可凭借LPD的视野放大效果，实现精细操作，获得与开腹手术类似或更好的肿瘤学近期疗效。当然，LPD治疗胰腺癌的远期疗效仍需进一步研究证实。

胰腺癌患者中30%～40%已为局部进展期。为了实现R0切除，肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者常需联合血管切除。Croome等[17]的研究结果显示：LPD不仅安全可行，还可行联合血管切除。他们比较了31例LPD联合血管切除重建和58例开腹PD联合血管切除重建，其结果显示：LPD组比开腹PD组平均术中出血量少(mL比mL，P0.05)，平均术后住院时间短(6d比9d，P0.05)，两组术后总体并发症发生率(35.0%比48.0%)、严重并发症发生率(6.4%比3.4%)、术后血管通畅率(93%比91%)、术后30d病死率(3.2%比3.4%)比较，差异均无统计学意义(P0.05)。LPD组和开腹PD组术后分别平均随访15.2个月和14.8个月，两组总体生存率比较，差异无统计学意义(P0.05)。笔者团队前期采取"EasyFirst"策略对9例术前发现肿瘤与血管粘连的交界可切除性胰腺癌行LPD，其中2例联合腹腔镜门静脉壁部分切除重建；9例患者手术时间为(±49)min，术中出血量为(±)mL，肿瘤直径为(3.2±0.8)cm，平均淋巴结清扫数目为16.8(6.0～25.0)枚，术后总体并发症发生率为5/9，无围术期死亡患者[18]。

因此，对于熟练掌握腹腔镜技术的术者，LPD治疗胰头癌安全可行，且可获得良好的近期肿瘤学疗效[13,15,16,19,20,21,22,23,24,25]。而LPD治疗胰腺癌的远期生存率需进一步研究证实。

2腹腔镜手术治疗胰体尾癌

LDP难度比LPD小，其被接受程度明显高于LPD。自年Gagner等[7]首次报道LDP以来，LDP因安全可行，微创优势明显，已成为治疗良性和低度恶性胰腺肿瘤的金标准手术方式。但因胰体尾癌仅占胰腺癌的20%～25%，LDP治疗胰腺癌的报道仍不多。deRooij等[26]分析了年1月至年9月，荷兰17家胰腺中心开展的例行胰腺远端切除术治疗胰腺癌的患者，其中腹腔镜手术仅7例(5%)。Kooby等[27]分析了－年美国9医院开展的针对胰腺癌的DP，其中LDP占11%(23/)，且17%(4/23)是手助的。法国医疗数据库显示：年LDP占总DP的7.3%，年增长至14.8%[28]。可见，LDP治疗胰体尾癌已逐步被更多的术者和患者接受。

Sahakyan等[29]回顾性分析了包含挪威、韩国、法国、英国4医院－年例行LDP的胰腺癌患者资料，其中例行完全腹腔镜手术，5例中转开腹；术后总体并发症发生率为31.9%，胰液漏发生率为25.1%，B～C级胰液漏发生率为15.7%，平均术后住院时间为8d(2～63d)。Stauffer等[30]分析了－年72例行DP胰腺癌患者的临床资料，其结果显示：LDP组(44例)比开腹DP组(28例)患者平均术中出血量少(mL比mL)，平均术后住院时间短(5.1d比9.4d)，更早开始术后辅助治疗(69.4d比95.6d)，差异均有统计学意义(P0.05)；而两组平均手术时间(min比min)、胰液漏发生率(13.6%比7.1%)及严重并发症发生率(13.6%比25.0%)等比较，差异均无统计学意义(P0.05)。法国医疗数据库显示：－年间共例胰腺癌患者行开腹DP，例行LDP。LDP组患者比开腹DP组患者保脾率更高(36.0%比11.1%)，术后肺部并发症发生率(26.8%比36.7%)、腹腔并发症发生率(6.6%比10.4%)、院内病死率(1.2%比3.8%)、术后90d内病死率(2.6%比5.6%)更低，平均术后住院时间更短(14.9d比19.6d)，差异均有统计学意义(P0.05)[28]。笔者团队前期研究结果显示：LDP组与开腹DP组平均手术时间(min比min)、术后总体并发症发生率(25.2%比41.2%)、胰液漏发生率(52.9%比47.0%)比较，差异均无统计学意义(P0.05)；但LDP组平均术中出血量(50mL比mL)、平均术后住院时间(13.0d比15.5d)明显优于开腹DP组，差异均有统计学意义(P0.05)[31]。

LDP可获取与开腹DP类似或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0切除率。Kooby等[27]的研究结果显示：LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为14.0枚和12.3枚，R0切除率分别为73.9%和65.7%，差异均无统计学意义(P0.05)；经多因素回归模型统计后，仅术中出血量mL与R1切除相关，与是否腹腔镜手术并不相关。Shin等[32]报道LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为12枚和10枚，R0切除率分别为75.7%和83.8%，差异均无统计学意义(P0.05)。Stauffer等[30]报道LDP组平均淋巴结清扫数目优于开腹DP组(25.9枚比12.7枚)，差异有统计学意义(P0.05)；而R0切除率分别为95.5%和82.1%，差异无统计学意义(P0.05)。笔者团队报道的17例LDP与34例开腹DP治疗胰腺癌的配比研究中，两组淋巴结清扫数目和R0切除率比较，差异也均无统计学意义(P0.05)[31]。

关于LDP治疗胰体尾癌患者术后远期生存状况文献报道较少。Kooby等[27]关于23例LDP和70例开腹DP的研究结果显示：两组术后中位生存时间均为16个月，差异无统计学意义(P0.05)。Shin等[32]报道LDP组中位生存时间为33.4个月，术后1、2、5年生存率分别为87.6%、64.3%、32.5%；开腹DP组中位生存时间为29.1个月，术后1、2、5年生存率分别为74.0%、55.9%、27.6%。两组术后中位生存时间比较，差异无统计学意义(P0.05)。LDP组局灶复发8例，远处转移复发27例；开腹DP组局灶复发14例，远处转移复发34例。两组比较，差异无统计学意义(P0.05)。Stauffer等[30]报道44例LDP和28例开腹DP中位生存时间分别为26.6个月和26.4个月。

因此，LDP治疗胰腺癌在技术上安全可行，其近、远期疗效与传统开腹手术相当，而微创优势明显[33,34,35]。

3腹腔镜手术治疗胰腺癌的展望

近20年来，随着胰腺外科手术技术和围术期处理措施的进步，胰腺手术死亡率明显降低。但传统开腹手术切口大，术后疼痛明显，且有切口感染、裂开等并发症风险，使不少胰腺癌患者不愿接受外科手术治疗。美国的调查数据显示：9例临床I期胰腺癌患者中，仅29%接受手术治疗，45%未接受或拒绝手术[36]。Kendrick[36]认为：如果推广腹腔镜手术，使手术创伤减轻，患者术后恢复更快，可使患者更早接受术后综合治疗，且有更多患者乐于接受手术，进而改善胰腺癌总体预后。这是所有胰腺外科医师奋斗的目标，也是腹腔镜手术的意义所在。

科技的发展使机器人手术成为现实。达芬奇机器人手术系统可提供稳定的操作系统、多维度旋转的灵巧操作、真正三维视野等优势，从技术上降低了腹腔镜手术的难度，尤其是缝合。术者坐着完成手术操作，大大降低体能消耗。达芬奇机器人手术系统手术治疗胰腺癌可使患者获益。Coratti等[37]报道了53例达芬奇机器人手术系统PD和14例达芬奇机器人手术系统DP。达芬奇机器人手术系统PD平均淋巴结清扫数目为29.8枚，达芬奇机器人手术系统DP平均淋巴结清扫数目为20.5枚。术后总体并发症发生率为32.0%，围术期病死率为3.8%，患者术后3年总体生存率为44.2%。Zhan等[38]报道了72例行达芬奇机器人手术系统手术的胰腺癌患者资料，其中39例患者行达芬奇机器人手术系统PD，手术时间为(±)min，术中出血量为(±)mL；31例患者行达芬奇机器人手术系统DP，手术时间为(±74)min，术中出血量为(±)mL；2例患者行达芬奇机器人手术系统胰腺中段切除＋胰肠吻合术，平均手术时间为min，平均术中出血量为mL。72例患者术后总体并发症发生率为25.0%(18/72)，其中胰液漏发生率为15.3(11/72)，围术期病死率为1.4%(1/72)。Zureikat等[39]报道了例达芬奇机器人手术系统胰腺手术，其中PD例，DP83例，胰腺中段切除术13例，胰腺肿瘤剜除术10例，全胰腺切除术5例，Appleby术4例，Frey术3例。达芬奇机器人手术系统PD中转开腹率为8%，手术时间为(±)min，Ⅲ级及以上并发症发生率为21%，平均术后住院时间为10d(4～87d)，术后30d病死率为1.5%，术后90d病死率为3.8%，平均淋巴结清扫数目为19枚(4～61枚)，R0切除率为87.7%。达芬奇机器人手术系统DP中转开腹率为2%，手术时间为(±93)min，Ⅲ级及以上并发症发生率为13%，平均术后住院时间为6d(4～12d)，术后90d内无患者死亡，平均淋巴结清扫数目为14枚，R0切除率为97.0%。

可见，腹腔镜胰腺手术治疗胰腺癌在技术上已经安全可行。腹腔镜手术更精细，出血更少，淋巴结清扫数目和R0切除率与传统开腹手术相当。腹腔镜手术后腹腔粘连轻，再次手术较容易。结合近期有关胰腺癌新辅助化疗(窗口期)筛选、降期(转化)后切除等新概念，以及腹腔镜手术血液循环肿瘤细胞会更少等新发现，腹腔镜手术治疗胰腺癌有广阔前景。达芬奇机器人手术系统辅助LPD可能也是胰腺癌治疗的发展方向。

4结语

笔者通过回顾文献，总结微创技术治疗胰腺癌的临床效果，其技术上安全可行，具有微创优势，近期肿瘤学疗效与开腹手术相当，但大部分研究缺乏长期生存数据分析，尚需进一步研究获得微创技术治疗胰腺癌的远期效果。

参考文献（略）

（收稿日期：-05-31）

（本文编辑：王雪梅）

白癜风皮肤病
白癜风怎么引起的