腹腔脓毒症2
2017-7-20 来源：本站原创 浏览次数：次腹腔脓毒症（2）
重症行者翻译组子木译
手术策略
腹腔脓毒症患者外科治疗的关键是控制病源。切除受影响的器官和/或修复胃肠道是消除腹腔脓毒症的关键步骤。多年来，多种不同的手术策略用于治疗腹腔脓毒症，但是究竟选择哪种策略，取决于外科医生和所处的环境。一般来说，对腹腔脓毒症，三种重要的的手术方法有三种：计划再手术（PR），一个（计划性）开腹（OA），和根据需求再手术（ROD）。相关定义见表1。
计划再手术策略，是指外科医生通常每36-48h对腹腔再次评估，直到确认没有腹膜炎。OA策略，是指有意不让筋膜接近或筋膜不可能接近。前两种策略与ROD策略相比，后者是指最初处于关腹状态，一旦病情恶化或腹部病变可能缺乏改善的情况下，再次给病人实施手术。
直到，计划再手术是一个普遍执行的策略。当RELAP试验结果发表，观念有了改变。在这项研究中，例严重腹膜炎患者随机分入PR组和ROD组。一级终点是在12个月随访期间的死亡和/或与腹膜炎相关的致残。ROD组中，总计42%的患者进行了再手术，PR组94%的患者实施了再次手术。两组中一级复合终点无显著差别（ROD57%vsPR65%，P=0.25）。然而，ROD策略大大减少了再次手术、医疗资源消耗、医疗花费，以及ICU停留时间和住院时间。同年，Robledo等发表了一项RCT研究，共纳入40例严重腹膜炎患者，随机分为OA组和ROD组。该研究中途终止，因为OA组死亡风险增加了2倍（相对危险度为1.83倍，死亡比值比为2.85倍）。
不幸的是，按需再手术（ROD）策略的获益结果并没有得到公认，一些外科医生仍然执行计划再手术（PR）策略。可能的解释是，外科医生对病源控制可能没有自信，因此推迟闭合腹腔。对于这种方案，“计划再手术策略是为了外科医生而不是为病人”，是特别合适的描述。三分之二的再手术患者，并无阳性发现。更明确地说，如果衡量（短期）并发症风险低，长期并发症的风险存在时，按需再手术（ROD）是绝对的首选策略。不加选择再次剖腹探查术所应用的另一种策略是损伤控制手术策略（DCS）。该技术来源于创伤护理，也用于腹腔脓毒症患者。DCS是指对生理失代偿期的创伤患者实施分期手术。在第一次剖腹手术，只执行必要的和有限的手术（即吻合受损肠道或腹腔内填塞止血），当患者血流动力学稳定后，再进行重建手术。DCS源自创伤外科，在腹腔脓毒症患者中，通常被称为快速病源控制剖腹探查术（RSCL）。DCS适用于有致死三联征（低温、酸中毒、凝血功能障碍）的创伤患者。最近Becher等发表的一项回顾性研究，评估这一策略是否也适用于非创伤患者。结果，该研究发现并没有生存优势。然而，在乳酸升高、pH值≤7.25、年龄≥70岁、及男性患者中，执行RSCL策略可减少术前存在的严重脓毒症或脓毒症休克患者的病死率。仍然还需要有前瞻性试验来验证这些参数。一项分三组且相互匹配的队列研究比较了DCS在腹腔内脓毒症（RSCL）、穿透伤以及钝性创伤中的应用，并使用人口统计学和生理数据进行倾向性评分。结果发现，实施快速病源控制剖腹探查术（RSCL）的患者初步的筋膜愈合率最低，而明确的闭合时间增加[相对风险（RR）：1.8；1.3-2.2；P＜0.03]。接受RSCL策略治疗的患者，腹腔内并发症和病死率更高。这些结果强烈支持这样一种理念，腹部创伤和腹腔脓毒症需要的治疗策略不同。对腹腔脓毒症的患者，没有令人信服的证据证明DCS或RSCL是有益的。因此，我们建议，快速的、毫不拖延解决方案，以达到关闭腹腔，不提倡“打一下就跑”的手术策略。如果患者存在血流动力学不稳定，担心吻合口漏存在，选择一侧肠造口术或考虑不吻合。
预测哪些患者需要ROD仍然具有挑战性。基于RELAP研究，一项研究旨在评价不同的评分系统，并发现任何广泛使用的评分系统在治疗决策中均不具有临床价值。一个新的预测模型开发，对最近69例患者进行了验证，以及例患者进行了评估。该模型显示合理的精确度（AUC或ROC：0.79）。在临床实践中，对于进展中的脓毒症，低分显示出良好的阴性预测值。
有些外科医生害怕腹腔间室综合征（ACS），因此选择故意让腹腔开放。在我们看来，为了预防ACS，不是一次性关腹，而是延迟关腹是不正确的。在充足的容量复苏（血管活性剂，胶体复苏和限制晶体液）肠水肿可减轻，器官灌注将得以保持。如果需要，腹腔积液可以通过经皮导管引流清除。根据这些理念，ACS是一种少见的腹腔脓毒症的并发症，因此，故意开放腹部是没有道理的。对于ACS的治疗来说，开放腹腔通常是不可避免的。
然而，约10%的腹腔脓毒症患者，由于过度的内脏水肿，一次性关腹是不可能的。然而，为了避免脏器损害和增加延迟闭合的机会，临时关闭腹腔（TAC）是需要的，以便避免损害腹腔内容物，以及避免筋膜回缩。TAC技术多种多样，结局各不相同。在这些技术中，肠外瘘的风险（ECF）是相当多的，虽然不是所有病例都会出现。最近Atema等发表的一项系统回顾和荟萃分析，描述了不同的TAC技术的结果，包括负压伤口治疗（NPWT），NPWT技术联合持续网眼介导的筋膜牵引，动态保留缝线，网眼嵌入，Bogota袋、拉链、疏松填充、Wittman补片。该综述包括78项（其中只有一个为RCT研究）的开腹案例研究，在例患者中，≥50%患者存在非创伤源性腹膜炎。NPWT联合持续网眼介导的筋膜牵引效果最好，总的关腹率达到73.1%，总的病死率20%，总的致瘘率仅5.7%。该技术，网眼只是暂时的，如图2所示，在最后的筋膜关闭时会去除。其它关腹技术的结果见表2。如果开腹是不可避免的（由于内脏水肿），TAC技术被运用，强烈建议按步骤尽早关闭筋膜，因为这样结局更好。陈等的系统回顾和荟萃分析显示，对于非创伤患者，与延迟筋膜闭合相比，早期筋膜闭合患者病死率显著降低，[比值比：0.53；95%可信区间：0.40–0.70]，术后并发症显著减少（比值比：0.68；95%可信区间：0.52–0.90）。最近的两项研究证实了这一结论。Smith等研究表明，最终决定关腹延迟超过8天的患者，90天随访死亡风险超过2倍（RR：2.15；1.2-3.5；P＜0.）。Loftus等进行了一项回顾性队列研究，以开腹和NPWT作为TAC技术的治疗策略，比较创伤和腹腔内脓毒症两组患者，结果显示出院时创伤患者组筋膜闭合率更高（90%vs76%）。此外，对于创伤和非创伤患者，预测筋膜闭合因素不同。对于腹腔脓毒症患者，48h内再手术患者，筋膜闭合成功的相关性好，可能因为筋膜闭合本身就是再手术计划的一部分，而≥3个诊断或剖腹探查术的患者，筋膜闭合失败相关性更好。
面对不可避免的开腹患者，一项潜在的新颖的策略是，使用非交联的生物补片。生物网眼在污染（桥接）疝修补方面显示出潜能。但是，其用在急性事件方面的研究还缺乏。潜在的优势是能够弥合筋膜间隙，从而关闭腹腔，而不需要短期、额外的闭合手术（桥接技术）。使用这种技术，腹部可以立刻闭合，不需要额外的手术，正如大多数TAC技术一样。最后但却是同等重要的是，由于非交联生物网眼补片具有强大的筋膜牵引特性，在腹腔内生物网眼（加固技术）的基础上，增加了一次性筋膜闭合机会。虽然使用生物网眼的初始成本可能看起来很高，但成功的早期筋膜闭合可防止许多并发症，以及防止随之而来的开腹可能产生的花费，或者防止需要反复进行负压治疗所需要的花费。
腹腔灌洗的作用
（腹腔镜）腹腔灌洗（PL）被视作是一种很有前途的病源控制策略，因其可替代切除策略而得以推荐。然而，已完成的大多数的研究，是针对Hinchey分类III–IV阶段的憩室炎患者，且报道存在争议。最近Angenete等人的一项RCT研究，即DILALA试验，评价了化脓性腹膜炎（HincheyIII）接受腹腔镜腹腔灌洗（LPL）或结肠切除或吻合口（Hartmann’s手术）的近期疗效（12周）。与Hartmann手术相比，腹腔镜灌洗治疗后的致残率和病死率并没有显著性差异。然而，LPL手术操作时间更短，患者在恢复单元停留时间更短，以及住院时间更短。CATRY等一项前瞻性观察性研究，共纳入LPL治疗的40例穿孔憩室炎的患者，其腹腔内感染控制不充分风险更高，需要行Hartmann’s手术高达25%。这些结果与近期发表的RCT研究结果相一致。荷兰LOLA/LADIES试验比较了在Hinchey分类III/IV阶段憩室炎的患者LPL手术和Hartmann手术的结果。由于LPL手术后30天或院内联合的主要致残率和病死率更高，（39%vs8%；OR：2.74；95%CI：1.03–7.27；p=0.），该试验被提前终止。因此，作者得出结论，在治疗化脓性穿孔的憩室炎方面，LPL手术治疗并不优于乙状结肠切除手术治疗。SCANDIV试验，一项随机临床试验，在年发表。它纳入例患者，随机分为LPL手术组或结肠切除手术组，观察哪种方式更优越。初步结果，术后90天内严重并发症（Clavien-Dindo评分Ⅲa），LPL手术组和结肠切除手术组分别为（30.7%vs26.0%）[差异4.7%（95%可信区间:-7.9%vs17.0%，p=0.53]。两组病死率没有差别（13.9%vs11.5%），[差异2.4%（95%CI：-7.2%vs-11.9%；p=0.67）]。然而，LPL手术组再手术率显著增高[占15/74（20.3%）],而结肠切除手术组该比例更低。[占4/70（5.7%）；差异14.6%，95%可信区间：3.5%-25.6%）；p=0.01]。另外，4例LPL手术组的乙状结肠癌患者资料缺失。这些结果不支持LPL手术策略用于穿孔的憩室炎的治疗。
切除和一期吻合术可能更加安全和更加有效，但尚需等待一个更有说服力的试验，即LADIES试验的部分结果。它将对切除同时一期吻合术与Hartmann手术进行比较，其效果尚需拭目以待。到目前为止，现有的证据不赞成LPL手术治疗策略。然而，DILALA试验长期结局以及LAPLAND试验结题仍然令人期待。
结论
腹腔脓毒症的处理需要多学科的参与。腹腔脓毒症患者，病源控制后关腹，无其它（经皮）选择时，一旦病人病情恶化，再次开腹是首选的策略。尚无令人信服的证据表明，损害控制手术对腹腔脓毒症患者有益，但这种方法违背了尽可能关腹的原则。因过度的内脏水肿或因存在腹腔间室综合征需要重新开腹，关腹不可能时，负压治疗联合持续网眼介导的筋膜牵引显示出最好的结果。
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