案例评述一台小儿急性阑尾炎切除术引发的官
2017-9-12 来源：本站原创 浏览次数：次案例来源：中国裁判文书网
案号：北京市二中院（）二中少民终字第号
阅读提示：11个月大患儿因发热咳嗽入院治疗，最终诊断却是急性阑尾炎。整个治疗过程持续一年有余，医院，六次住院，病因迟迟未能明确。一年来，患儿经过了阑尾切除、剖腹探查、结肠造瘘、关瘘，以及腹腔引流、结肠吻合、输尿管膀胱吻合、乙状结肠瘘修补等大小十多台手术。很难想象，这位小朋友是经历了怎样的苦难，他的父母是如何熬过这一年的时光。今天，将此案例拿出来做简要评析，目的在于引导大家思考如何进一步预防和减少此类纠纷的发生。
文/李晓龙陕西海普睿诚律师事务所律师
患儿诊疗经过
门诊：年3月3日至10日，患儿因发热、咳嗽医院门诊，诊断为化脓性扁桃体炎、中耳炎、上感等。
第一次住院：年3月12日，患儿以发热咳嗽10天，腹胀3天，呕吐1医院，精神反应差，体温最高39.5℃，心率次／分，双肺闻及少许湿罗音，不排便伴呕吐，呕吐物为绿色液，7-8次／日。血常规白细胞6.1×／L。腹轻压痛、肌紧张、反跳痛，腹部平片示不全肠梗阻，超声示肠管蠕动差、右下腹肠系膜增厚、腹腔积液，临床诊断不全性肠梗阻，初步诊断“腹胀呕吐待查，不全性肠梗阻”，急诊行剖腹探查术，诊断急性坏疽性阑尾炎、穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克，败血症，肺炎等，行阑尾切除术，术后抗感染、支持治疗。年3月16日，患儿因病情危重，有DIC可能，医院医院，初步诊断阑尾切除术后腹腔残余感染，入ICU治疗，腹部B超示中上腹囊肿。年3月26日，医院行开腹探查、腹腔囊肿切开引流术，术中见回盲部肠管破裂、并考虑直肠或乙状结肠瘘，行肠破裂近端造瘘、远端外引流＋腹腔引流术处理。年4月24日，患儿从医院出院。
第二次住院：年7月9日，患儿因每天肛门处多次排出液体，再次入住医院。年7月16日，医院行剖腹探查＋肠粘连松解＋肠切除吻合＋关瘘术，术中将回盲部肠管切除，行回肠末端、升结肠断端吻合术，术中证实乙状结肠与直肠交界处肠管破裂，予以端端吻合处理。年7月19日，患儿腹引量增大（为淡黄色透明液），行膀胱造影后排除膀胱损伤可能，后腹引量消失、稀便次数增加。年7月31日，患儿出院。
第三次住院：年10月5日，患儿因“关瘘术后3月，腹壁局部肿胀3天，破溃1天”入住医院，行左下腹部瘘口切口引流术，诊断“关瘘术后，切口疝伴皮肤瘘”。年10月23日，患儿出院。
第四次住院：年10月31日，患儿因“发热伴左下腹壁痛性包块2天”入住医院。年11月11日，因怀疑右侧输尿管断裂，行剖腹探查术，术中见腹壁窦道、乙状结肠和右输尿管开口于右下腹脓腔，行右输尿管膀胱再吻合＋乙状结肠瘘修补术。
第五次住院：年12月4日，患儿因“尿痛伴高热1天余”再次住医院，诊断右输尿管膀胱吻合口梗阻、泌尿系统感染等。年12月8日，医院行膀胱镜右输尿管双“J”管放置术，术后恢复良好，尿常规基本正常。年12月26日，患儿出院。
第六次住院：年3月1日，患儿在医院住院，行膀胱镜下双J管取出术，术后抗炎，无明显不适，尿色清，精神好，饮食正常，心、肺、腹未见明显异常。年3月5日，患儿出院。
医院之答辩
年3月，原告向北京市西城区人民法院提起诉讼，事实和理由如下：
因患儿医院做阑尾炎切除术后出现腹部感染，后转至医院治疗，医院、医院在医疗过程中均存在重大过错，造成患儿腹部感染、输尿管中断等医疗损害，给患儿造成极大的伤害和痛苦。故请医院、医院赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计：.34元，并医院、医院承担本案鉴定费和诉讼费。
医院辩称：1、我院对患儿的诊治无过错。2、医院，对11个月的孩子的阑尾炎进行切除，术后虽然不太好，但是根据我院的等级，尽到了相关的职责。3、手术中的输尿管损伤与粘连有关系，但是哪次手术造成的粘连我院有异议。我院认为第1次手术不会造成孩子的输尿管损伤。因此，我院的诊疗没有过错。不同意患方的诉讼请求。
医院辩称：1、我院第1次手术处置正确，采取的手术方式不应损伤输尿管。患儿严重腹腔感染且在外院先期手术，感染造成多处肠穿孔，我院手术是为了控制感染，挽救生命而单纯将间接瘘变为直接瘘不可能损伤输尿管。第一次手术的目的是控制感染、修补肠管、挽救生命、时间紧急，术中不存在必须要探查输尿管的情况。当时腹腔内情况看，也无征象提示输尿管损伤。考虑损伤的原因可能是前期感染和外院手术损伤。2、在出现肛门流液，2次手术发现腹引量大等情况后，尽到注意义务，也给予相应处理。第1次手术后，患儿家长发现从肛门流尿液样液体，但同样在远端肠管和腹腔正常情况下均可分泌一定量液体，也会出现类似症状。这就难以让医生意识到有输尿管的损伤。第2次关瘘手术后腹腔出现大量尿液样液体时，我院意识到有可能是泌尿系统的问题，于是进行了相关检查，进行了膀胱造影泌尿系统超声等，并采取包括检测引流等措施。综上所述，我院在对患儿的治疗过程中，首先成功的挽救了其生命，同时尽到了注意义务，采取了正确的处置措施，也尽到了相应的告知义务，没有违反诊疗操作规程的行为。
医疗过错鉴定情况
本案在一审过程中，经患方申请，法院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗过错鉴定，结论如下：
医院存在的医疗过失：
1、在剖腹探查及阑尾切除术中，发现广泛腹腔感染、回盲部肠壁及阑尾周围组织明显水肿，在极可能存在盲肠炎的情况下，阑尾切除后阑尾残端予以单纯结扎欠妥。阑尾根部局部单纯结扎不可靠，容易发生残端漏。应间断缝合、八字缝合等方法，切实关闭残端，外加周围系膜覆盖。本例未能积极防范阑尾残端瘘的发生，术中小肠浆膜有无破裂亦未见记录，存在医疗过失。
2、在门诊诊治期间，未能请外科会诊，造成腹部症状延迟发现，阑尾炎诊断延误，促使了患儿病情的进展及疾病风险的增加，为医疗过失。
3、针对患儿的严重病情特点、术中所见及可能的疾病风险，缺乏病情告知。
综上所述，医院存在阑尾炎诊断延误，致使病情进展，阑尾切除手术中阑尾残端结扎处理存在失当，病情告知不足等医疗过失。
医院存在的医疗过失：
1、在年3月26日腹部B超发现中上腹囊肿形成，急诊行剖腹探查，发现回盲部肠管破裂，予以近端造瘘、远端蘑菇头引流管外引流，同时考虑直肠或乙状结肠肠瘘，但未予进一步探查明确，仅以腹腔外引流处理，致使未能及时发现直肠乙状结肠肠瘘，医疗行为存在过失。
2、在年7月16日，患儿因行关瘘术入院治疗中，术中对直肠乙状结肠瘘，予以吻合，处理正确。直肠乙状结肠瘘，应属医源性损伤，主要与腹腔感染及粘连的分离操作有关，不排除医疗行为存在不当。
3、在此次术后4天，患儿腹引量增大，后稀便次数增多，院方此时已考虑到泌尿系损伤，在排除膀胱损伤后，未能进一步检查，致使未能及时发现输尿管损伤，医疗行为失当。
4、关于其输尿管损伤问题，从腹引量突然增加上看，考虑应与关瘘手术操作密切相关，而用腹腔感染难以解释，提示存在医疗过失。
综上所述：医院对患儿的治疗，有效的控制了患儿全身感染的危重病情，并解决了腹腔感染的原因——回盲部肠瘘问题。但治疗中造成患儿右侧输尿管损伤，未能及时发现输尿管损伤，延误处理，存在医疗过失。同时，直肠乙状结肠瘘，考虑属医源性损伤，提示与术中粘连分离操作有关。
鉴定结论关于因果关系分析：
患儿最主要且突出的损害后果是肠瘘及右输尿管损伤，以及由此带来的不可避免的多次手术等治疗。在医院及医院的诊疗中，都存在相应的医疗过失行为。其中最初的肇因是医院对患儿阑尾炎延误诊断，以致病情进展恶化为急性坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等危重病情，增加了治疗的难度及疾病风险。考虑到医院对患儿的上述损害，虽属较明确的医疗过失，但分析其原因，亦与患儿病情危重，全身感染及腹腔感染严重，粘连严重，操作处理困难有关，这些客观因素势必增加了右输尿管损伤及直肠乙状结肠瘘等医源性损伤的风险。综合考虑，我们分析认为，本例医疗过失在患儿损害后果的发生上存在较明确的因果关系，起到一定程度的参与作用（大部分，参与程度可考虑到60％）。我们考虑，其中医院的过失程度相对较大，医院的医疗过失程度相对稍小。
然而，医院却对医疗过错鉴定结论发表了不同的看法。
医院认为：
1、患儿在医院治疗15天后出现肠漏，不是医院阑尾切除术造成肠漏。2、行阑尾残端牢固结扎是当时最佳处理方法，腹腔镜行阑尾切除并不包埋阑尾残端，均为阑尾残端结扎，此种处理已是广泛应用。第2次手术也证实没有阑尾残端漏。故认定医院阑尾残端结扎处理存在失当是错误的。3、术中探查空、回肠肠管，有破裂则记录，无破裂则不记录，因此鉴定单位认为术中小肠浆膜有无破裂未见记录是错误的。4、患儿入院后因病情危重，医生多次向家属交待病情，病危通知单及病情通知单均有患儿之父签字，院内会诊并与家长沟通后转院，故医院已履行了告知义务。5、小儿阑尾炎发病罕见，临床诊断困难。阑尾炎发病的原因之一是病原菌的感染。患儿发病以化脓性扁桃体炎、中耳炎等开始，治疗10天后感染加重，最终导致阑尾炎发病。此表明患儿可能存在细胞免疫功能缺陷，导致感染扩散。临床表现复杂，病情危重，大大增加了诊断难度。因此不存在延误诊断的问题。
医院认为：
对未及时发现输尿管损伤、延误治疗予以认可，但这是多种原因造成，粘连、感染等都可能引发，并非医院医疗行为不当造成。鉴定报告中，对于因果关系分析比较客观，建议医院责任程度稍小亦认可，但须明确从哪个阶段开始承担责任。医院应该自第2次手术后，未及时发现右输尿管损伤承担责任，其他责任不应承担。
两级法院判决结果
西城区人民法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医院在对患儿进行门诊治疗时，未能请外科会诊，造成阑尾炎诊断延迟。收住院后，该院在对患儿进行手术过程中存在技术过失，在对患儿家属病情告知方面存在不足，以致病情进一步恶化。医院在关瘘术中由于操作不当，发生了右输尿管损伤，且延误诊治，造成患儿此后进行输尿管断裂吻合术等医疗损害后果。以上医疗过错，共同结合造成了患儿目前的医疗损害。但由于医院技术条件有限，患儿病情发病迅速且罕见，医院实施治疗的难度更大，故参考鉴定单位的意见，认定医院、医院对患儿的医疗损害后果承担60%的民事责任。考虑到医院的医疗行为系造成此后一切医疗损害的肇因，过错程度亦远高于医院，故认定该院的民事责任比例为50%，医院的责任比例为10%。综上，判决医院赔偿患儿.05元，医院赔偿患儿.21元。
北京市第二中级人民法院认为：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。医院虽不认可该鉴定意见，并要求重新鉴定，但其申请不符合重新鉴定之法定情形，原审法院对此予以驳回，并无不当。在本院审理中，鉴定人出庭接受当事人质询，对相关问题进行答复。综合一二审庭审情况、本案具体证据及相关法律规定，对本案司法鉴定意见证明力应予确认。医院的诊疗行为存在过失且致使病情进展，增加后续治疗难度。医院的诊疗行为对患儿造成的损害虽与患儿病情危重、医院过失行为的影响有关，但自身亦存在一定过失。原审法院综合考虑司法鉴定意见及本案具体情况，确定当事人之间的责任比例符合本案实际及相关法律规定。医院上诉坚持认为原审法院对其责任比例认定过高，事实依据不足，本院不予采信。综上判决驳回上诉，维持原判。
律师简要评析
小儿阑尾炎误诊原因分析：小儿阑尾炎是儿外科最常见的急腹症。大多数患儿能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断却相当困难，由于小儿对腹痛表述不准确，年龄偏小者就诊时多哭闹不肯合作。有的患儿腹痛时伴有蛔虫排出而被认为是蛔虫症，给予驱蛔虫治疗未注意病情观察，患儿有腹膜炎表现后已是阑尾穿孔。有的儿科大夫只满足于肠炎的诊断，患儿以腹痛、腹泻就诊或有脓血便，给予抗炎治疗，阑尾穿孔或有肠梗阻表现后，患儿再次就诊而贻误病情。部分患儿症状表现不典型，没有右下腹痛、发热、恶性呕吐、腹泻等症状。如本案中，患儿因发热咳嗽起病，给诊断带来困难。当诊断困难时，应当首选B超检查，B超不能显示正常阑尾，但对化脓性、坏疽性阑尾炎的确认率很高，具有简单、经济、无创等优点。有学者报道，阑尾B超下显影且=6cm则可确定阑尾炎诊断。
就本案的反思：本案两级法院判决依据仍是医疗过错鉴定，可见鉴定之于医疗纠纷案件的重要意义。但在鉴定中，鉴定机构偏重于从医学角度过分强调本例病患疾病本身的治疗难度，对部分细节问题并未刨根问底，比如，患儿输尿管断裂是在哪个阶段产生的，医院各执一词，相互推卸，鉴定机构也未能对该问题进行明确，最后含混的认为该损害结果是医院共同损害以及患儿自身疾病导致的，且在医院对患儿输尿管断裂未能及时诊断的情况下，偏重于强调该院对患儿治疗效果，最终判令医院仅承担10%的损害赔偿责任，本律师认为是有失公正的。
医院在答辩环节强调本院的医疗等级和水平有限，已经尽到了本院相适应的的诊疗水平，不应承担损害赔偿责任。本律师认为，该抗辩理由虽不违反法律原理，但的确有违医者风范，作为救死扶伤的医疗机构，不以诊疗水平低下为耻，反以为荣，当发生医疗损害，用一句我水平低来搪塞，显然难以平复患方怒火，落人口实。反映到医疗制度层面，对限于医疗水平难以诊疗的病患，医院，即有利于患者的及时诊治，又能降低本院医疗风险预防和减少纠纷。（全文完）
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