确诊丨经典病例60胃窦前壁穿孔伴左上

一、患者信息及影像

患者：男性，40岁。

主诉：反复腹痛12天，加重伴发热2天。

现病史：患者12天前因进食生冷食物及饮酒后出现腹痛腹胀，以中上腹为主，呈持续性疼痛，疼痛放射至左肩部及背部，伴胸闷、气紧，无发热、恶心呕吐、口苦、黑便等不适，医院就诊，行x线，CT等检查后诊断为“急性胃痉挛”，予以镇痛、输液等治疗后好转出院（具体不详）。2天前患者出现中上腹疼痛，呈间歇性胀痛，伴畏寒、发热（最高体温39℃）、口干，伴厌油、恶心，呕吐不含咖啡色样液体，继而出现腹泻6-7次，为青黑色稀便，无胸闷、气紧，无放射至其他部位，医院，诊断为“腹痛待查:1.急性胃炎2.急性胰腺炎？”予以输液等对症处理后(具体不详），患者症状稍有缓解。患者为求进一步治疗，现转入我院，急诊以“急性胰腺炎？”收住院。患者自患病来，精神稍差，睡眠可，未进食，小便量可，色黄，大便为青黑色稀便，体重无明显变化。

既往史：无特殊。

实验室检查：查体：T：39.2oC，P：98次/分，R：21次/分，BP：/69mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，中上腹、左上腹压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。

血常规（外院）示：WBC21.^9/L，RBC3.^12/L，HGB.00g/L。

血生化（外院）：ALT72.00u/L，白蛋白31.20g/L。

超声：腹部彩超（外院）：腹腔积液。

CT/MRI扫描：上腹部CT（外院）：胃体大量积液及积气，其内似见分隔；左侧胸膜增厚、粘连；左肾周筋膜增厚。

扫描信息：PhilipsBrilliance64排CT，患者采取仰卧位，扫描范围为全腹部，常规扫描层厚为5mm，层间隔为5mm，增强扫描层厚为5mm，层间隔为5mm，电压kv，电流mA，窗宽，窗位45。（图片1-8）

二、病例问答挑战

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答案：A

问题2：左上腹积液积气累及的腹膜腔间隙包括？（单选）

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A.左肝上前间隙

B.左肝上后间隙

C.左肝上前间隙和左肝上后间隙

D.左肝上前间隙、左肝上后间隙和肝胃隐窝

E.左肝上前间隙、左肝上后间隙和网膜囊

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答案：D

问题3：导致左上腹积液积气的原因是？（单选）

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A.贲门前壁破裂

B.胃体大弯侧壁破裂

C.十二指肠球部破裂

D.胃体和胃窦交界处前壁破裂

E.左上腹空肠破裂

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答案：D

手术所见：术中见腹腔内大量渗液，上腹部广泛粘连，水肿充血。肝左外叶、胃前壁、胃网膜等包裹形成一约20*15cm大小脓腔，分离后见大量黄白色脓液流出，恶臭，共约0ml。肝表面大量脓苔附着，胃壁广泛增厚充血严重，脓腔内部分坏死组织附着。探查近幽门胃窦前壁一约2.0cm穿孔，周缘质地较硬，未见明显包块。遂行腹腔脓肿引流、粘连松解、胃修补术。

术后诊断：胃窦前壁穿孔伴左上腹腔脓肿。

CT表现：左肝上前、后间隙及肝胃隐窝包裹性积液积气，胃体受压，胃窦前壁增厚，局部胃壁不连续。

病例供稿：医院姚晋

专家点评

点评专家：

医院闵鹏秋

1、腹膜腔被韧带、系膜分为若干间隙、隐窝、陷凹，左上腹腔肝膈之间分为左肝上前间隙、左肝上后间隙（二者以左三角韧带为界，见图9和图10），肝胃之间为肝胃隐窝，三者彼此相通。

2、本病例胃窦前壁穿孔（见图11，白箭），直接与肝胃隐窝相通，并向上向左肝上前、后间隙蔓延，致包裹性积液及脓肿形成。

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