参赛作品重症肺脑损伤病例康复思路分享

编者按患者中年男性，于工地作业时摔伤昏迷致颅内出血，双肺挫裂伤，右胸腔积液（血），左侧液（血）气胸，左锁骨及左侧多发肋骨骨折，右侧7、8肋骨骨折可疑，T11、T12压缩性骨折，脾破裂并血性腹水；行脾脏摘除术后带气管插管转入ICU。入ICU第二天开始介入康复治疗。其主要检查结果如下图：由上图颅脑检查结果可以看到除了主要出血部位为右颞叶外，还有双侧额叶硬膜下积液，脑桥小脑挫裂伤，脑水肿。可以预知患者可能会出现左侧肢体活动障碍和意识、记忆、思考能力下降，可能还会伴有抑郁，狂躁等精神症状。由上图的CT可以看出患者双侧肺不张，膈肌上台，支气管镜检查左主支气管大量痰液堵塞。推断左肺实变，膈肌上抬双侧肺压迫的原因主要是脾切除后腹压增大所致，左侧肺实变主要是肺挫伤和血气胸，肺部感染支气管堵塞引起。康复目标：1、保护挫伤肺，维持自主呼吸，降低腹内压，脱呼吸机，拔气管插管，排痰促进左肺复张2、促醒，诱发患侧自主运动，预防脑损伤可能出现的运动和神志功能障碍通过以上分析的治疗方案如下：1、改善肺功能：胸腔导管引流形成胸腔内负压，呼吸机辅助低潮气量肺通气保护挫伤的肺组织，支气管镜清肺吸痰，体位引流手法振动排痰；扩肛治疗促进肠蠕动排气排便降低腹内压；被动主动锻炼上肢活动范围和力量促进呼吸肌力。使患者维持良好的呼吸运动，摄入氧气，排出二氧化碳，PO2＞60mmHg，PCO2维持35~45mmHg以便机体能维持基础代谢。抗生素控制感染。2、改善脑功能：活动双侧肢体加强肢体感觉输入；音乐治疗促醒；经颅直流电促醒；患者苏醒后出现有谵妄、精神异常等额叶受损症状，诱导患者眼球运动与凝视，促进小脑和额叶修复；患者与亲人交流促进其颞叶记忆认知恢复；嘱咐患者讲故事促进其思维统合促进额叶恢复；翻身、肢体运动促进额叶输出对肢体的控制和小脑协调功能。3、预防并发症：良肢位摆放；定期翻身拍背；双下肢气压治疗。一个礼拜后患者拔气管插管继续治疗腹腔感染，一个月后从ICU转回当地治疗，出院时检查结果如下：从上图来看双侧额叶硬膜下积液和右颞叶血肿明显吸收，右肺纹理清晰，左肺明显复张大部分。患者四肢肢体功能良好，Brunnstrom分期5期，生活基本自理，仍存在部分记忆、认知障碍。Q问题：1、肋骨骨折锁骨骨折未行手术内固定的情况下是否介入手法治疗？2、肺、脑、运动康复三者的联系是什么？如何实现三者融合？肋骨骨折只要不是粉碎性或者游离破入肺的一般轻微的手法振动排痰和体位引流安全性是比较高的，如果治疗过程中出现骨折端嵌入肺部会感觉到明显的骨摩擦音和突破感；如果要安全性更高的话可以选择在未骨折区域进行轻轻震动。锁骨骨折或者其他骨折在简单的固定之后是可以活动未骨折关节的，相比促醒和未来可能出现的关节挛缩相比，早期还没有内固定是可实行的。在进行肺康复呼吸维持正常的氧分压有利于脑组织的供氧促进脑的恢复，呼吸功能的维持需要躯体运动支持，而运动的过程当中需要脑的调控。进行肢体运动和口令指示患者进行呼吸肌和躯体锻炼时，三者的相互作用密不可分，相互促进。







































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