肝移植术后乳糜性腹水的诊治经验

摘要

目的探讨肝移植术后乳糜性腹水的发生率及诊治经验。方法回顾性分析年6月至年4月在医院行同种异体原位肝移植术的例患者中，术后发生乳糜性腹水的18例患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男15例，女3例；年龄26～63岁，中位年龄44岁。患者均接受尸体全肝移植，且为首次肝移植，手术方式为改良背驮式肝移植。观察患者的临床表现、腹腔引流量及引流时间、治疗手段及临床转归。结果本组患者肝移植术后乳糜性腹水的发生率为7.5%（18/），典型表现为术后1周开始进食后出现大量乳糜色浑浊腹水，乳糜试验阳性。术后诊断时间的中位数为11（7～27）d。所有患者均给予禁食或少量低脂流质饮食、肠外营养联合生长抑素等保守治疗。患者拔除腹腔引流管时间为21（11～42）d，术后住院时间为41（22～59）d。其中17例痊愈出院，1例因多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎死亡。结论肝移植术后发生乳糜性腹水不利于患者术后康复，大量乳糜色腹水、乳糜试验阳性可明确诊断，应首选生长抑素联合肠外营养等保守治疗。

腹部手术尤其是上腹部手术易损伤腹腔及腹膜后的淋巴管道结构，术后易发生乳糜性腹水，即乳糜漏，也称为淋巴漏[1]。乳糜性腹水是肝移植术后较少见的并发症，有文献报道其发生率为4.65%[2]。大部分肝移植术后乳糜性腹水可以用非手术方式治愈，但因其可能导致患者术后营养不良及腹腔感染，影响患者术后恢复并延长住院时间，因此早期诊断并及时有效治疗具有重要的临床意义。本研究分析我院肝移植术后发生乳糜性腹水患者的临床资料，旨在探讨肝移植术后乳糜性腹水的发生率及诊治经验。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年6月至年4月在医院肝脏外科行同种异体原位肝移植术的例患者中，术后发生乳糜性腹水的18例患者临床资料。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。纳入标准：（1）年龄16周岁；（2）有完整临床资料。排除标准：（1）儿童肝移植；（2）肝肾联合移植；（3）术中或术后4d内死亡者。其中男15例，女3例；年龄26～63岁，中位年龄44岁。原发病：慢性重型乙型病毒性肝炎（乙肝）10例，肝细胞癌（肝癌）5例，乙肝后肝硬化3例。患者均接受尸体全肝移植，且为首次肝移植，手术方式为改良背驮式肝移植，术中常规放置左肝下、右膈下及温氏孔乳胶引流管各一根。

二、方法

观察肝移植术后发生乳糜性腹水患者的临床表现、腹腔引流量及引流时间、治疗手段及临床转归。乳糜性腹水的诊断标准为腹水乳糜试验阳性且引流量ml/d。腹腔引流量为每日腹腔各引流管引流量的总和。

结果

本研究肝移植术后乳糜性腹水的发生率为7.5%（18/），典型乳糜性腹水表现为患者术后1周进食后腹水量突然增多，为大量乳糜色浑浊腹水，乳糜试验阳性。不典型者则仅表现为腹水量较多，不随术后时间的推移而逐渐减少，乳糜试验虽为阳性，但外观与腹部手术后的一般性腹水无差异。体检除4例移动性浊音阳性外，其余患者均无明显阳性体征。不同患者乳糜性腹水的严重程度及腹腔引流量差异较大，2例患者术后24d腹腔引流量仍在0ml以上。多数患者腹腔引流量的变化表现为术后1周开始进食后出现引流量增加，但也有患者术后即表现为大量腹腔引流液，持续不减少，且乳糜试验阳性。术后乳糜性腹水诊断时间的中位数为11（7～27）d。伴腹胀10例，脐周隐痛4例。

所有患者均给予禁食或少量低脂流质饮食、利尿、肠外营养联合生长抑素等保守治疗。生长抑素选择思他宁6mg/d或翰康12mg/d，或生长抑素类似物善宁1.2mg/d持续静脉泵入，根据腹腔引流量调整剂量及用药时间，引流量减少后逐渐停用生长抑素，用药时间为9（4～20）d。拔除腹腔引流管时间为21（11～42）d。其中3例患者因腹腔引流不畅，在超声引导下行腹腔或盆腔穿刺引流术。本组患者术后住院时间为41（22～59）d，其中17例患者痊愈出院，1例因多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎于术后44d死亡，其腹腔引流管术后23d已拔除，死亡原因与乳糜性腹水无直接关系。

乳糜性腹水是富含乳糜微粒的淋巴液聚积在腹腔内所致，腹胀是其最常见的早期临床表现，腹腔引流管尚未拔除者或行腹腔穿刺引流术者可见乳糜样腹水流出。文献报道肝移植术后乳糜性腹水的诊断时间约为术后4d，最迟可达22d，最常出现在术后开始进食后[2-4]。本组患者的术后诊断时间为11（7～27）d，最迟诊断时间为术后27d，与文献报道基本一致。乳糜性腹水诊断主要依赖于腹腔引流液的生化检测结果，然而目前国内外暂无统一的诊断标准，一般认为腹腔引流液中脂质高于血清中脂质即可诊断，也有学者给出较为详细的诊断标准，其主要指标为引流液与血清中甘油三酯及胆固醇比例、白细胞计数、细菌培养结果及细胞学结果[2]。本组患者术后乳糜性腹水的发生率为7.5%，高于文献报道的4.65%[2]，究其原因可能是诊断标准不同导致。Yilmaz等[2]的研究要求腹腔引流液甘油三酯/血清甘油三酯1.0，而本研究的诊断标准为腹水乳糜试验阳性且腹水引流量ml/d。目前国内外关于乳糜性腹水的报道较少，且多为个案报道，因此其确切的发生率仍不清楚。由于肝移植术后常有大量腹水产生，乳糜性腹水可因稀释作用使腹腔引流液的甘油三酯含量低于血清甘油三酯，从而导致假阴性诊断，可见上述报道的诊断标准并不能作为诊断肝移植术后乳糜性腹水的金标准。此外，我们在临床中发现对于肝癌肝移植患者，如术前患者一般情况良好、肝功能Child-Pugh分级A级，术后腹水检测即使乳糜试验阳性，但腹水量较少，低于ml/d时，可与肝移植后的普通腹水以及其他腹部普通外科手术后腹腔引流液的处理方式一样，不必特殊处理即可直接拔除腹腔引流管，同时给予小剂量口服利尿剂。早期拔除腹腔引流管也可减少腹腔逆行感染的机会。因此，乳糜性腹水的诊断需同时参考腹水的质与量。另外，也需要与导致大量腹水的其他疾病和手术并发症相鉴别，如结核性腹膜炎、流出道梗阻等[5]。

肝移植术后乳糜性腹水的治疗方案与其他腹部手术后发生乳糜性腹水的治疗基本相似，包括禁食或低脂高蛋白饮食、肠外营养、利尿剂、生长抑素及其类似物等保守治疗和腹腔穿刺引流术、腹水颈静脉分流术、外科结扎受损伤的淋巴管等手术治疗。其中绝大多数肝移植术后乳糜性腹水可通过保守治疗治愈[6-8]。本组患者均通过保守治疗治愈。临床工作中，一旦诊断乳糜性腹水，首先要保证腹腔引流管通畅，同时予以禁食或少量流质饮食，避免高脂饮食，并给予肠外营养支持[9-10]。生长抑素在乳糜性腹水的治疗中占有重要地位，生长抑素联合饮食调整可减少小肠淋巴系统流量从而促进淋巴管裂孔愈合[11-12]。此外，通过加强利尿可增加腹水的重吸收。腹腔引流术既可作为诊断手段，也可作为缓解腹胀症状的治疗方法，还能观察病情的严重程度和治疗效果。淋巴管造影既可作为诊断手段也可作为治疗手段，在淋巴漏病情严重或迁延不愈时可考虑使用[13-14]。外科手术结扎淋巴管仅适用于保守治疗无效或同时合并其他原因需手术治疗的患者[15]。目前尚无肝移植术后乳糜性腹水行淋巴管造影与治疗，甚至外科手术治疗的报道。此外，乳糜性腹水中含有大量的淋巴细胞，淋巴细胞丢失削弱了患者的免疫功能，因此需要适当调整术后免疫抑制强度，避免过度免疫抑制[16]。

肝移植术后发生乳糜性腹水可导致患者无法正常进食，延长引流管拔除时间，且易合并腹腔感染，从而影响患者术后恢复，因此应早期诊断、早期治疗，更应注重预防。然而，目前肝移植术后发生乳糜性腹水的确切原因尚不清楚。文献报道移植前低蛋白血症、腹水、使用LiguSure血管闭合系统游离肝周组织等是其发生的危险因素[2]。肝移植受者多数有肝硬化，肝窦内及门静脉压力升高的情况，影响淋巴液的回流，淋巴管内压力升高使淋巴液漏出并积聚于腹腔，故肝移植术前即有可能已经发生乳糜性腹水，术后乳糜性腹水仍持续存在[17]。此外手术损伤也是重要原因，肝脏周围淋巴系统丰富，主要位于肝脏膈面、肝上下腔静脉、肝胃韧带及肝十二指肠韧带，切除病肝时易损伤上述部位的淋巴管道并影响正常淋巴回流[18]。因此，在离断肝胃韧带及肝十二指肠韧带时尽量采用结扎处理，避免单纯电刀切断。无论是良性终末期肝病还是肝癌肝移植，肝总动脉旁常有肿大的淋巴结。在肝动脉吻合前需要充分游离和暴露肝固有动脉和胃十二指肠动脉分叉处，并需要适当切开腹腔干周围组织以利于血管的吻合，此时常需要切除或切开动脉旁的淋巴脂肪组织，极易损伤淋巴管道结构[19]。因此，分离切开该处组织时要尽可能予以结扎处理，部分病例术中即可见到粗大的淋巴管断端或裂孔,有乳白色淋巴液不断溢出，此时应缝扎该淋巴管。供肝因素也可能与乳糜性腹水的发生有关，在供肝修剪时要仔细结扎肝周围韧带，包括左三角韧带、肝胃韧带和肝圆韧带，修剪肝门部时应尽量将多余的脂肪结缔组织去除并结扎，尤其是肝门部的淋巴结要尽量切除并结扎。肝移植术后发生乳糜性腹水与手术方式的关系目前尚未见文献报道，本组18例患者均为全肝移植且为首次肝移植，其关系尚待进一步研究分析。

总之，肝移植术后发生乳糜性腹水不利于患者的术后恢复，大量乳糜色腹水、乳糜试验阳性可明确诊断，应首选生长抑素联合肠外营养等保守治疗。保守治疗时间及治疗计划需根据每个患者的临床特点以及腹腔引流液的质量来确定。

汪国营，安玉玲，张英才，等．肝移植术后乳糜性腹水的诊治经验[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(5)：-.