生殖道感染

生殖道感染(reproductivetractinfection,RTI)是妇产科常见的感染,WHO给予的定义是由正常存在于生殖道的微生物或外界微生物在医疗操作中或在性接触中进入生殖道引起的感染。生殖道感染是个广义的概念:包括内源性、医源性感染和性传播感染(sexualtransmittedinfections,STIs),前两者为非性传播感染。从感染的部位上,RTI分为下生殖道感染(外阴阴道炎及宫颈炎)以及上生殖道感染(盆腔炎性疾病)。上生殖道感染常在下生殖道感染基础上发生;几种下生殖道感染可合并存在。对于下生殖道感染,WHO推荐对患者的阴道分泌物同时进行外阴阴道假丝酵母菌病(念珠菌病,VVC)、细菌性阴道病(BV)、滴虫检测以及白细胞检测,以便发现混合感染。由于生殖道感染未被及时发现或治疗不及时,可导致盆腔炎、不孕、异位妊娠、流产、早产、胎膜早破及新生儿感染等一系列严重后果。一些RTI还可造成社会上的蔓延、流行，因此,对RTI的正确诊断和治疗是临床工作实际且重要的问题。

（一）滴虫性阴道炎的诊断与治疗

滴虫性阴道炎(trichomonalvaginitis)是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎。

诊断

病史　滴虫阴道炎可经性交直接传播以及通过公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。患者若有不洁性生活史或使用卫生条件较差的公共浴池、便器等,有助于诊断。

症状　症状轻重取决于局部免疫因素、滴虫数量及毒力强弱。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒,分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。

体征　检查见阴道粘膜充血,严重者有散在出血斑点,宫颈甚至有出血点,形成“草莓样”宫颈,后穹隆有多量白带,呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物,常呈泡沫状。

治疗　由于滴虫除感染阴道外,还可侵犯尿道或尿道旁腺,甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中,故滴虫的治疗应首选全身治疗。

全身用药　年WHO有关STI的治疗指南中,对滴虫阴道炎初次治疗的推荐方案:甲硝唑2g,单次口服;或替硝唑2g,单次口服。替代方案:甲硝唑mg,每日2次,连服7日;或替硝唑mg,每日2次,连服7日。

局部用药　不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药。单独局部用药疗效不如全身用药,局部用药有效率≤50%。甲硝唑阴道泡腾片mg,每晚1次,连用7日。性伴侣的治疗　滴虫阴道炎主要由性行为传播,性伴侣应同时治疗,治疗期间禁止性交。

最近,美国的一些随机对照研究显示,人类妊娠期应用甲硝唑并未增加胎儿畸形率。由于妊娠期滴虫阴道炎可致胎膜早破、早产,美国疾病控制中心(CentersforDiseaseControl,CDC)认为对有症状的孕妇需治疗,推荐甲硝唑2g,单次剂量口服。国内的药品说明书仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物,对妊娠期滴虫性阴道炎患者应用甲硝唑治疗前,应充分让患者及家属知情同意,征求患者及家属意见,避免不必要的医疗纠纷。

（二）外阴阴道假丝酵母菌病的诊断与治疗

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis,VVC)以前称念珠菌阴道炎,因常见而且容易复发,困扰着广大妇产科医生。

发病机制　VVC病原体80%～90%为白假丝酵母菌,10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。目前非白假丝酵母菌引起的VVC不断增加,使得VVC的诊断和治疗更为复杂,并出现了对常用抗真菌药物耐药的现象。

诊断

发病诱因　VVC的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及使用广谱抗生素的病史,但相当多的患者并无发病诱因。

治疗原则　(1)强调个体化、人性化的治疗方案;(2)积极去除VVC的诱因;(3)规范地应用抗真菌药物,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期;(4)抗真菌药杀灭病原体、恢复阴道微生态环境、修复阴道上皮;(5)性伴侣无需常规治疗,RVVC患者的性伴侣应同时检查,必要时治疗;(6)不主张阴道冲洗;(7)VVC急性期间避免性生活;(8)同时治疗其他STD;(9)长期口服抗真菌药物要监测肝、肾功能及其他有关毒副作用。

抗真菌药物　单纯性VVC对常用的单剂量或短疗程抗真菌治疗方案有效。

局部用药　咪唑类抗真菌药比制霉菌素效果好。经咪唑类抗真菌药治疗后,80%～90%的患者症状消失,假丝酵母菌培养阴性。目前不主张进行阴道冲洗,因它去除病原菌的同时也破坏了正常的阴道菌群导致菌群失衡,不利于治疗。

全身用药　首选(1)氟康唑mg单剂量1次口服;(2)伊曲康唑mg,每日2次(1日疗法)或mg每日1次,连服3天。

性伴侣治疗:单纯性VVC患者性伴侣一般不需治疗。约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎,对有症状的男性应进行假丝酵母菌检查及治疗,预防女性重复感染。

妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗:若未经治疗,新生儿经阴道分娩,鹅口疮和肛门周围假丝酵母菌感染的可能性增加。在妊娠初3个月,应权衡利弊,慎用药物。对于妊娠妇女的治疗以局部用药为主,禁止口服咪唑类药物。可选用克霉唑栓剂、硝酸咪康唑栓剂、制霉菌素栓剂,以7日疗法效果较好。

（三）细菌性阴道病的诊断和治疗

细菌性阴道病(bacterialvaginosis,BV)的诊断和治疗,目前存在很多问题,其中最主要的是有相当多的医生不重视和不认识BV,认为在阴道炎中,除外VVC和滴虫后,剩下的就是BV,但是,情况并不是这样。BV不是某一种病原体引起的感染,而是由正常人阴道内存在的一组微生物异常增多所致的疾病。BV的特点是有高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、卟啉单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等微生物。

根据多数文献,BV是最常见的阴道感染,BV不仅是阴道感染,而且可以引起许多并发症,常见的并发症有:(1)子宫内膜炎、PID:子宫内膜炎可导致异常子宫出血,它与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关。BV患者口服甲硝唑治疗,可以迅速地缓解子宫出血;(2)妇科手术后感染:在手术终止妊娠的女性中,妊娠合并BV女性的PID发病率是未合并BV者的3.7倍。合并BV患者子宫全切术后阴道断端蜂窝组织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加;(3)宫颈癌:BV、宫颈上皮内瘤样病变(CIN)以及生殖道人乳头状瘤病毒感染有相同的流行病学特征;(4)HIV感染:BV可增加异性间HIV传播的危险性;(5)不育和流产:BV患者输卵管因素不育症发生率增高;(6)羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿;(7)产后子宫内膜炎及剖宫产后切口感染。

BV的诊断　

(1)阴道均质稀薄的分泌物:超过27%的BV患者有明显的“泡沫”样阴道分泌物。尽管BV患者常有分泌物增多的陈述,但分泌物的量不同,可分为很少、中等或很多。通过阴道分泌物性状可将很多BV患者与外阴阴道假丝酵母菌病和阴道滴虫病相区别;(2)阴道pH值大于4.5:正常阴道内的pH值为3.8-4.2,阴道pH值4.5对诊断BV最敏感,但特异性低。阴道中的精液、宫颈粘液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH值升高;(3)氨试验阳性:阴道分泌物加10%氢氧化钾释放出特殊难闻的“鱼腥味”或氨味为氨试验(whifftest)阳性。氨试验阳性是诊断BV特异性最高而敏感性最低的诊断指标。有氨味存在对诊断BV有很高价值。氨味释放常不敏感,缺乏氨味并不能排除BV;(4)线索细胞:线索细胞最初在湿片上描述,正常上皮细胞边界清晰,而线索细胞边界模糊。湿片检查线索细胞阳性是诊断BV唯一特异和敏感的指标,根据线索细胞诊断准确率为85%～90%。

治疗

目前对治疗BV主要参考美国疾病控制和预防中心(CDC)2年的BV治疗方案,具体如下:(1)首选方案:甲硝唑mg,口服,每日2次,共7天;或0.75%甲硝唑膏(5g),阴道上药,每日2次,共5天;或2%克林霉素(5g),阴道上药,每晚1次,共7天。(2)替代方案:甲硝唑2g,单次顿服,共1次;或氯洁霉素mg,口服,每日2次,共7天。也有可选用替硝唑治疗的报道,替硝唑2g,单次顿服,共1次。治疗BV尚需注意以下情况:①对无症状BV患者无须常规治疗,但应对拟进行子宫全切术、附件切除术、刮宫术及宫腔镜检查等手术的BV患者进行治疗,以避免术后感染;(2)无须常规治疗患者的性伴侣,但对反复发作或难治性BV患者的性伴侣应予治疗。

（四）宫颈炎症的诊断与治疗

宫颈表面被覆两种不同上皮,位于宫颈阴道部的鳞状上皮及颈管的柱状上皮,前者与阴道鳞状上皮衔接,此处的炎症往往是阴道炎症的延续,如VVC、滴虫性阴道炎常累及宫颈。临床常见的宫颈炎症多为宫颈管炎症。宫颈炎症包括急性宫颈炎及慢性宫颈炎,急性宫颈炎在临床工作中是常见的,尤其是粘液脓性宫颈炎(mucopurulentcervicitis,MPC)。

MPC的诊断与治疗　MPC的特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上,肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物;用棉拭子擦拭宫颈管时,容易诱发宫颈管内出血。MPC病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌,但50%的MPC病因不清,可能与引起BV的内源性致病菌有关。

MPC的临床表现　主要表现为阴道分泌物增多,呈粘液脓性,阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感;妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻,有脓性分泌物从宫颈管流出,宫颈触痛,质脆,触之易出血,需与一般宫颈糜烂相鉴别。

MPC的治疗

衣原体感染的治疗　衣原体宫颈炎属于衣原体感染所致的下生殖道感染。2年美国CDC推荐方案:多西环素mg,每日2次,连服7日或阿奇霉素1g,单次顿服。替代方案:红霉素mg,每日4次,连服7日;或琥乙红霉素mg,每日4次,连服7日;或氧氟沙星mg,每日2次,连服7日;或左氧氟沙星mg,每日1次,连服7日。以上药物除红霉素的疗效稍差外,其余药物疗效相似。性伴侣应检查及治疗,患者及性伴侣治疗期间均应禁止性生活。

淋球菌感染的治疗　(1)头孢菌素类:头孢曲松钠mg,肌肉注射,单次;头孢克肟mg,口服,单次;(2)喹诺酮类:环丙沙星mg,口服,单次;氧氟沙星mg,口服,单次;左氧氟沙星mg,口服,单次;(3)不能耐受以上两类药物者:大观霉素2g(宫颈炎4g),肌肉注射,单次;(4)若不除外衣原体感染,则加用阿奇霉素1g,单次口服或多西环素mg,口服,2次/d,×7日。

不明原因MPC的治疗　治疗BV的药物可能有效。

慢性宫颈炎的诊断与治疗多年来国内妇产科学将慢性宫颈炎的病理类型分为宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈肥大及宫颈管炎症。宫颈糜烂为慢性宫颈炎中最常见的类型,西方国家的妇产科教科书已废弃宫颈糜烂这一术语,改称为宫颈柱状上皮异位;临床上肉眼见到的宫颈糜烂在阴道镜下表现为正常的柱状上皮或转化区。在柱状上皮化生过程中,新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞;腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管,使腺管变窄甚至阻塞,腺体分泌物引流受阻,潴留形成囊肿,即纳氏囊肿。纳氏囊肿为化生的结果,其存在提示该部位曾经为转化区,而并非目前仍存在宫颈炎症。阴道镜下化生上皮、柱状上皮小岛、腺体开口、贮留囊肿及树枝状血管等表现是转化区的证据。靠最外侧的腺体称为最后的腺体(thelastgland),组织学上用以划分转化区的外界,内界与柱状上皮相连,形态不规则或伸入颈管内。

真性糜烂的阴道镜表现　真性糜烂有别于临床上的宫颈糜烂,它严格地说是指上皮缺损。缺损很深时,基质暴露称溃疡。生育年龄的妇女很少发生宫颈真性糜烂、绝经后的妇女上皮萎缩,妇科检查时很易造成损伤,非典型上皮或浸润癌的细胞粘附性降低,常表现为糜烂及出血。

宫颈糜烂的治疗　基于宫颈糜烂形成机制的认识不同。对于宫颈糜烂是否治疗,目前观点尚不一致。国外有些学者认为,对于柱状上皮异位,若不伴性交后出血、白带增多,则不予治疗;但由于柱状上皮有分泌功能并且较薄脆,可有白带增多及性交后出血,若合并以上症状,则予以物理治疗。目前国内对于宫颈糜烂的处理上存在两个误区:一是过度治疗,有时将雌激素影响的假性糜烂、衣原体感染时宫颈柱状上皮外翻进行不必要的物理治疗;一是对宫颈糜烂重视不够,即使有宫颈糜烂,也不定期进行宫颈刮片,进行细胞学检查,甚至有些单位在进行物理治疗时也不进行宫颈细胞学检查。由于早期宫颈癌也可呈糜烂的表现,因此,对于宫颈糜烂无论是否行物理治疗,最重要的是应定期行细胞学检查。

（五）女性生殖道衣原体和支原体感染

衣原体、支原体感染是女性常见的性传播感染,也是临床处理过程中比较棘手的问题。目前,我国重点监测、需作疫情报告的性传播感染有8种,包括梅毒、淋病、艾滋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和生殖器疱疹。衣原体、支原体感染在作疫情报告时包括在非淋菌性尿道炎症。衣原体、支原体感染在男性主要表现为尿道炎症,在女性主要表现为宫颈炎。我国和世界卫生组织仍然沿用非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis,NGU):非淋菌性尿道炎是一种以衣原体和支原体为主要致病菌的的泌尿生殖道系统感染,主要通过性接触传染,临床过程隐匿、迁延、症状轻微,常并发上生殖道感染。

女性泌尿生殖道沙眼衣原体感染的诊断(1)接触史:患者有非婚性接触史或配偶感染史;(2)临床表现:潜伏期平均1～3周,主要表现为宫颈内膜炎,宫颈充血、水肿、触之易出血,有黄色粘液脓性分泌物增多及下腹部不适等症状,阴道壁粘膜正常。也有相当数量的患者症状轻微或无任何临床症状;(3)实验室检查:用涂片法或培养法检查宫颈分泌物无淋菌证据。宫颈的粘液脓性分泌物呈黄色,在油镜(0倍)下平均每视野多形核白细胞30个有诊断意义(应除外滴虫感染)。

子宫内膜炎(endometritis)(1)先有或同时伴有衣原体宫颈炎;(2)临床常可表现为腹痛和不正常的阴道出血;(3)子宫内膜标本检测衣原体阳性。

输卵管炎(1)常先有或同时伴有衣原体宫颈炎或子宫内膜炎;(2)急性时下腹疼痛、压痛、反跳痛,或有膀胱刺激症状,常伴发热,病情严重时可有高热、寒战、头痛、食欲不振等。病情较轻时,下腹部可有轻微疼痛,血沉稍快。仅有少数患者可扪及增粗的输卵管或炎性肿块,造成输卵管粘连等后遗症,导致输卵管性不孕;(3)用腹腔镜在输卵管采集标本,衣原体检查阳性。

卫生部0年颁发的非淋菌性尿道炎诊疗规范中的处理原则　(1)治疗原则:①早期诊断、早期治疗;②及时、足量、规范治疗;③不同病情采用不同的治疗方案;④同时治疗性伴侣。(2)判愈和预后:患者自觉症状消失。男性无尿道分泌物,尿沉渣无白细胞;女性患者宫颈内膜炎临床表现消失。在判断愈合状况时,一般可不做实验室检查。

治疗方案　(1)成人无合并症衣原体感的尿道炎、宫颈炎和直肠炎:2年美国CDC的推荐方案为:多西环素mg,每日2次,连服7日或阿奇霉素1g,单次顿服。替代方案:红霉素mg,每日4次,连服7日;或琥乙红霉素mg,每日4次,连服7日;或氧氟沙星mg,每日2次,连服7日;或左氧氟沙星mg,每日1次,连服7日;(2)性伴侣的治疗:所有非淋菌性尿道炎的性伴侣都应作性传播疾病的检查,并迅速用一个推荐方案或替代方案进行治疗。

生殖道感染看似简单,实际是一个复杂的问题,尤其是感染的基础研究,与国外相比国内还比较薄弱,即使临床工作中也有许多问题尚待解决,如RVVC及复发性BV的治疗;宫颈糜烂的合理治疗;如何早期发现及治疗急性盆腔炎,减少后遗症的发生;如何识别STI,减少其造成的危害等。控制生殖道感染,提高广大妇女的生殖健康,是妇产科医生在新世纪面临的一个重要挑战。

参考文献

女性生殖道感染的诊断与处理.现代妇产科进展.6;15(1).