复杂性辨证论治思维三

作者/曲夷

审定/曲夷⊙编辑/孟冠辰

动态辨证思维

同是仲师所著，《伤寒论》与《金匮要略》在体现动态辨证思维方面，具有很大的差异性。虽然都是阐述整体辨证观，由于《伤寒论》是以外感病为契机论述疾病的辨证论治，六经辨证又是以太阳肤表病为辨证之始，因此特别讲究外邪表里之间的传变和转属。为此后世伤寒注家还创造出诸如“循经传”、“越经传”、“首尾传”、“传足不传手”等传经理论，只是这些说法太过牵强，经不起推敲和临床检验，但仲师的动态传变观和动态辨证观是毋庸置疑的。

1.传变

仲师讲“传”，主要集中于太阳病篇，第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇若吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”这两条并未提及“经”字。何谓“传”？即变化之意。《素问·水热穴论》“人伤于寒，传而为热”可证。寒邪初袭，即“伤寒一日”，太阳肤表首当其冲，即“太阳受之”。肤表初受邪气，能否传而为热，当以脉症为辨。脉若静与脉急数相对而言，脉未见数急就是脉静之意。其实既然已经“太阳受之”了，脉又岂能“静”？脉应现浮象，兼恶风寒，或鼻鸣等轻微表证。此只是说明邪气暂时郁闭在表，至于“传而为热”与否，还要看脉症的变化。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”按李克绍先生的观点，《伤寒论》中的“经”，既非经络，亦非六经，指的是日数，即六七天为一经。此为古人经过长期临床观察，总结出来的外感病发病的规律，并常以此作为推测，判断病情变化的依据。“头痛”在此代表了太阳病，经过“七日”一经的时间，病情应该发生变化。变化有两种：一是自愈，这是“经尽”的缘故。一是传变，即“欲作再经”之谓，“再经”说明病情可能要经过第二个“七日”。为了防止“再经”期间邪气发生传变，于是“针足阳明”，使其经气内外流通，阳气表里宣达，则难以“传而为热”，自然做到“使经不传”，颇具“截断疗法”之意，亦充分体现了“治未病”的精神。

“传”说明了疾病的动态变化，进而确定了临床辨证论治亦必须运用动态辨证思维，即仲师所云“随证治之”。一个“随”字，将辨治之动态性显示无疑。前面的“针足阳明”是其一例，再举少阳病预后和小柴胡汤组方用药为例。条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”六经是以阴阳气多少排序的，三阳由多而少的排序自然是：太阳（三阳）——阳明（二阳）——少阳（一阳）。可知，少阳阳气较少，若少阳为病，阳气进一步衰减，则容易由阳转阴，即所谓“三阳为尽，三阴当受邪”，这就是三阳病动态演变为三阴病的规律。三阴弱受邪，太阴首当其冲；太阴是否受邪的关键，就是脾阳是否虚弱；脾阳是否虚弱的标志，就是能食呕吐与否。这就是仲师推测和判断“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪”的根据所在。在这里，显然仲师运用了动态辨证思维，并以脉症为据而进行预后的。

这种动态辨证观的运用，不但表现在少阳病的预后上，还表现在处方用药方面，如小柴胡汤。病在少阳，按六经传变规律，就怕“三阴当受邪”，只要太阴脾气充实，三阴就不会受邪。另外，少阳为病，木邪乘土，脾胃本来就容易受邪。此为，仲师在治疗少阳病时，即使没有脾虚脉症，也要配伍人参、大枣扶正，以防止病气的传变，可谓用心良苦。而小柴胡汤的这种补虚而补的组方用药思路，就是动态辨证思维的具体体现。

2.转属

《伤寒论》阐述六经辨证的动态辨证观，还表现在“转属”上。何谓“转属”？一经病转为另一经病，是病位发生了根本性变化。如太阳病转属阳明病，条“问曰：何缘得阳明病？太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”条“本太阳，初得病时，发其汗，汗出先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出汗出濈濈然者，是转属阳明也。”条“伤寒转系阳明者，其人濈濈然汗出也。”通过以上条文的论述可知，太阳病本属肤表病，或发汗不当，导致表热入里；或汗下利小便，导致伤津化燥；或不经治疗，表热直入于里，都可转属阳明。转属就是邪气动态的传变，病位的动态转变，正因如此，所以阳明病既有承气汤之下，又有麻黄汤、桂枝汤之汗，而这一切显然都是建立在动态辨证观的基础之上。

预后的辨证和推测也是如此，“系在太阴”的情况下，当脾阳回复，由湿化燥，甚至可以转属为阳明病。如条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”由阴转阳，由阳转阴；由表转里，由里转表；由寒转热，由热转寒；由实转虚，由虚转实，如此等等，一言以蔽之，六经病是在不断动态转变的。正是由于这种动态的转变，使得六经辨证具有了“活”和“动”的因素。而正是由于这种因素的存在，又使得六经辨证具有了鲜活的特色，体现了中医辨证论治最为精髓的东西。

动态辨证思维对于临床诊治疑难杂病和复杂性疾病极为重要，例如慢性乙型肝炎、肝硬化以及肝癌，就具有邪毒由气分到血分、由血分到郁滞、由郁滞到癥瘕积聚的动态演变过程。因此，乙肝的诊治就要运用动态辨证论治思维，乙肝初期阶段，即使是邪在气分，并无血分为病的脉症，如湿热、脾虚、肝郁等，也应在清利湿热、补益脾气、疏肝解郁的基础上，加上血分药，如丹参、芍药、丹皮等，在提高疗效的同时，一方面可以截断毒邪向血分转化，另一方面可以防止肝血瘀结硬化。气病及血，久病入络，所提示的就是病机的动态变化。所谓“截断疗法”，就是在疾病动态传变规律的前提下，预先进行“截断”的。这些理论和治法之所以能够成立并验证于临床，充分证明了六经辨证所涵示的动态辨证思维是多么的重要。

总而言之，之所以学习《伤寒论》，并不在于《伤寒论》是医生圣撰，也不在于六经辨证是第一个辨证体系，更不在于经方是如何有效。至于说“方正相应”是六经辨证之精华云云，尤其不合适。关键在于六经辨证提示了复杂性辨证思维，体现了中医最为灵活的辨证思想，揭示了辨证论治最本质、最精髓的东西。

本文摘自《姜建国·伤寒一得》，由“齐鲁伤寒名家姜建国工作室”







































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