第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原

血流感染及感染性心内膜炎

血流感染

血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性。BSI的主要病原菌见表4-16。

1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。

2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。

3.宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。

4.疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物4～6周。

5.去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。

在病原尚未明确前，可参考表4-16中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4-17中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

感染性心内膜炎

感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎（NVE）、人工瓣膜心内膜炎（PVE），其病原菌分布见表4-18。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎，通常累及右心，后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。

治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗。

2.获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。

3.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

4.宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD要求。

5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

6.部分患者尚需外科手术治疗。

见表4-19。

腹腔感染

本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。

2.一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。

3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。

4.应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。

5.急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。

见表4-20。

见表4-21。

骨、关节感染

骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如1岁以上小儿亦可由A组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。

1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。

2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。

3.不宜局部应用抗菌药物。

4.急性化脓性骨髓炎疗程4～6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。

5.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。

见表4-22。

皮肤及软组织感染

毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，医院感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

1.轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。

2.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。

3.抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。

4.获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。

5.注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。

见表4-23。

见表4-24。