全子宫切除术后腹腔镜穿刺孔疝一例

腹腔镜手术的普及给患者带来了福音，但与此同时，腹腔镜穿刺孔疝的发病率也随之升高。腹腔镜穿刺孔疝作为临床相对少见并且不涉及高难技术，只需稍加重视即可避免的并发症之一，常会发生误诊、漏诊，后果严重，容易引发医疗纠纷。本文报道一例子宫腺肌病、糖尿病患者在腹腔镜下全子宫切除术后出现穿刺孔疝，误诊为术后炎性肠梗阻，后经腹部CT确诊，行腹腔镜下肠管复位、肠管修补手术，术后患者治愈康复出院。本文通过回顾分析临床处理经过，查阅相关文献，总结教训，希望引起重视。

　　一、临床资料：

　　患者，女，49岁。因“月经量多伴痛经进行性加重4年”拟“子宫腺肌病、糖尿病、中度贫血”收住入院。既往有糖尿病病史15年，胰岛素治疗，血糖控制尚可，年剖宫产史。入院时妇科检查：外阴、阴道、宫颈正常，子宫后位，增大如孕3月余大小，质硬，后穹窿触及结节状突起，触痛明显，双附件正常。阴道彩超提示：子宫前壁明显增厚，实质回声紊乱，异常回声，符合子宫腺肌症改变。查血常规：Hb：73g/L，予悬浮少白红细胞3U纠正贫血，复查Hb：93g/L。排除手术禁忌后，在全麻下行腹腔镜手术，术中见：子宫下段前壁与腹壁、膀胱粘连，子宫增大如孕3月余大小，双侧附件未见明显异常，子宫直肠窝内见散在蓝紫色结节。遂行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术”。因子宫体积大，旋切器将部分子宫粉碎后取出，剩余部分经阴道取出，缝合阴道残端，冲洗盆腔，放置引流管，2-0快薇乔线缝合各穿刺孔，手术经过顺利，出血约ml。术后第1天晨患者呕吐2次，未通气。术后第2、3天，一般情况好，有排气排便。术后第4天频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，伴左下腹阵发性疼痛，无排气排便，无恶寒发热，无胸闷心慌。体检：腹软，右下腹切口处可扪及一75pxx50px硬结突起，轻压痛，肠鸣音弱。腹部彩超：胃区积气明显，下腹部多处小肠肠管扩张积液。腹部平片：考虑肠梗阻。请普外科会诊，考虑炎性肠梗阻，予以加强抗感染，同时禁食胃肠减压、抑酸，石蜡油注入胃管，补液、补充电解质等营养支持治疗。术后第9天患者仍无排气排便，感下腹部不适，无恶心呕吐，无恶寒发热，查腹部CT：中上腹部小肠积气积液扩张，可见气液平，肠壁稍肿胀，结肠未见异常。左侧腹壁腹直肌旁可见连续性中断，部分肠管疝出腹腔，疝口宽度35px。考虑左侧腹壁疝伴小肠梗阻。考虑“切口疝，肠梗阻”。即刻在全麻下行腹腔镜探查术，术中见左下腹壁切口内肠管嵌顿，大小约50pxx50px，肠管浆膜层部分破溃，表面颜色同正常肠管，行“腹腔镜下肠管复位术+肠管修补术”。患者手术当日夜间肛门排气，次日排便，腹部切口愈合良好，第二次手术后7天痊愈出院。

　　二、讨论：

　　根据研究调查显示手术后一年切口疝发生率为9%~20%[1]，腹腔镜下手术穿刺孔疝发病率明显低于开腹手术[2]。低发生率使腹腔镜穿刺孔疝在临床上较少见，受重视程度不高，常会导致漏诊。根据穿刺孔疝发生的时间不同，分为早发型、晚发型。早发型穿刺孔疝多于术后2～7天发生。迟发型多在术后3个月～1年发生，甚至可以发生在术后1年以上。本例患者术后第4天出现频繁呕吐伴左下腹阵发性疼痛，停止排气排便，误诊为炎性肠梗阻，对症治疗无效，术后第9天行腹部CT确诊并行手术治疗，分析过程，存在一定缺陷。首先，对腹腔镜穿刺孔疝认识不足，疝出物为肠管，临床表现为恶心呕吐、腹痛腹胀、排气排便停止，与肠梗阻症状类似，导致误诊;其次，右下腹切口处扪及硬结突起，局部轻压痛时仍未予足够重视，仅行腹部彩超及腹部平片检查，未及时行腹部CT检查，未能及时诊断，延误了最佳手术时机。研究表明通过腹腔镜技术修补腹壁切口疝可以获得和开放手术修补相似的术后效果，且术后腹壁切口并发症的发生率低于开放性手术[3]。本例患者疝环直径4cm，在腹腔镜下行肠管复位后，观察肠管无明显受损和坏死，缝合肠管浆膜层破溃处，肠管蠕动正常，术后恢复好。

　　影响切口疝发生的因素较多：

　　1、高龄、肥胖、营养不良、糖尿病等[4]因素影响切口愈合，使切口疝的发病率升高。

　　2、腹壁薄弱的病人相对容易发生切口疝。切口裂开和切口疝发生的原因实际上是切口筋膜层不愈合或愈合延迟，缝线将筋膜、腱膜割断所致，也有可能缝线未缝合到筋膜层。

　　3、腹压较高：肠梗阻、大量腹水、排尿排便困难，以及术后肺部感染或慢性阻塞性肺病导致的咳嗽，均可使腹内压力增高，腹壁切口张力增大，导致切口疝发生，或者术后未将腹中二氧化碳气体完全排净就缝合切口。

　　4、切口感染是切口疝发生的主要原因之一，其发病率达10%[5]，感染后切口二期愈合，瘢痕组织多，腹壁可有不同程度的缺损，切口部位腹壁强度明显降低。据统计，切口感染后切口疝的发生率是一期愈合切口的5～10倍。

　　5、术中无菌操作不严、操作手法粗暴致组织损伤多、止血不彻底引起血肿、缝合技术不佳等，均可导致切口感染裂开和切口疝的发生。

　　6、麻醉因素：因麻醉效果欠佳，关闭腹壁切口时需强行拉拢缝合，而易致腹膜等组织撕裂，也是切口裂开或切口疝的原因之一。

　　本例具有诸多引起切口疝发生的高危因素，如患者体型消瘦，有糖尿病病史，影响切口愈合;术后未逐层缝合腹壁切口，导致腹膜未闭合，肠管嵌入;术后未针对患者营养状态差等问题进行积极处理等。综上，我们应当重视对腹腔镜手术少见并发症的 　　参考文献

　　1.FinkC，BaumannP，WenteMN，etal.Incisional　herniarate3yearsaftermidlinelaparotomy.BritishJournalofSurgery，，(2)：51-54.

　　2.LeeJH，KimW.Strangulatedsmallbowelherniathroughtheportsite：acasereport.WorldJGastroentero1，，14(44)：—.

　　3.EkerHH，HanssonBM，BuunenM，etal.LaparoscopicvsOpenIncisionalHerniaRepairARandomizedClinicalTrial.JAMASurgery，，(3)：—.

　　4.何震宇，韩军.腹壁切口疝的诊治新进展.实用老年医学，，27(5)：—.

　　5.蒋军，周济青，张嘉平，等.切口疝诊治研究概况.现代实用医学，，22(10)：—.

作者：罗梅蒋勇军马小平陈思万贵平(医院妇产科)来源：好大夫在线马小平医生个人主页

近期会讯：（1）年3月27日-29日在山东济南举办“产科危急重症救治和助产技能提高系列培训活动”（2）年3月20日-23日在山东济南举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”（3）年4月10日-13日在湖南长沙举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”

治白癜风用什么药
北京市治疗白癜风哪家医院好