2012美国泌尿学会AUA尿失禁诊治

尿失禁诊治指南是基于欧洲泌尿学会（EAU）证据等级，以一系列证据概述的形式，将尿失禁诊疗过程中的已知证据分等级推荐给临床医师。本版原为尿失禁诊治指南的口袋书版，旨在将全文中的重要临床信息提炼浓缩，以方便临床医师运用于临床实践中。

运用证据推荐等级的目的不仅仅是向临床医师推荐哪些可以做，而是在于明确临床实践中哪些应该做，哪些不该做。

下面是本文中用于描述“证据推荐”的常用语：

1）可考虑的：用于专家意见认为该临床实践在某些条件下是合理的，但尚无充分证据说明该项临床实践是能给患者带来益处还是给患者带来风险时。

2）推荐的：用于已有充分证据说明该项临床实践是能给患者带来益处的，或专家意见认为该临床实践是最佳选择时。

3）必要的：用于已有充分证据说明该项临床实践是唯一最佳选择时。

4）应避免的：用于已有充分证据说明该项临床实践是无效的，甚至是对患者有害的情况。也可称为禁忌症。

本文为了避免叙述过于笼统，故将处理女性非神经源性尿失禁的专科诊疗实践编译成表格和条目，并注以推荐等级。其中的每一个条目，都有相应的循证证据支持。

本译文主要向妇科医师推荐尿失禁临床诊治指南，故将男性尿失禁部分隐去，详细内容及最终解释以英文原文为准。（译者注）

评估与诊断

病史与体格检查

推荐1推荐等级询问病史应包括以下内容：①尿失禁的类型（压力性、急迫性、混合性）②病程和症状的严重程度③是否有伴随症状④妇产科病史⑤是否伴有其他并存疾病⑥既往曾行哪些治疗方案A体格检查应包括以下内容：①通过腹部检查查看膀胱有无胀大，是否存在腹腔或盆腔包块②会阴部体格检查③阴道指检或肛门指检④评估女性患者的雌激素水平⑤评估盆底肌肉随意收缩能力A若出现以下情况，可考虑与相关专业会诊：①当尿失禁伴有尿痛症状时②血尿症状③反复的尿路感染病史④既往曾行盆腔手术或者放疗⑤当持续的尿失禁怀疑有尿瘘形成时⑥伴有任何排尿困难症状时⑦当怀疑存在神经源性疾患时A

尽管缺乏必要的证据，仍将上述内容描述为A级推荐，因为专家意见认为这些步骤都是非常重要的。

问卷调查表：

推荐2

推荐等级

医护专业人员应该认识到，由于缺乏对该领域的研究，采用问卷调查表是否能影响到尿失禁患者的治疗结果尚不明确。

C

排尿日记：

推荐3

推荐等级

在临床实践和研究中，为了评估患者是否伴有膀胱排尿或储尿功能障碍，应将排尿日记应用于尿失禁的诊疗过程。

A

排尿日记的记录时间建议为3-7天。

B

尿常规与尿路感染：

推荐4推荐等级应将尿常规作为尿失禁患者初诊时的一项常规检查。A如尿失禁患者伴有有症状的尿路感染，应按照《泌尿外科感染指南》给予恰当的治疗。A不应将治疗老年性无症状菌尿作为改善尿失禁病情的治疗方案。C

残余尿量：

推荐5推荐等级残余尿量应该采用超声来检测。A对于尿失禁合并排尿障碍的患者，应该对其进行残余尿量检查。B评估复杂性尿失禁患者时，应该对其进行残余尿量检查。C当患者正在接受的治疗可能导致或者加重排尿功能障碍时，应该对其进行残余尿量监控。B

尿动力学检查：

推荐6（本推荐仅适用于非神经源性疾患的尿失禁患者）

推荐等级

临床医师在对尿失禁患者推荐尿动力学检查时，应该遵循以下几点：

①确保该检查能反应出患者的症状

②结合临床来解释检查结果

③注意尿动力学检查的质量控制

④记住在对同一患者的检查中，可能出现生理范围内的不同结果

C

应告知患者，即使尚无有效证据支持尿动力学检查可以改变对尿失禁患者的治疗结果，该项检查仍在治疗方案的决定中具有重要意义。

C

对于接受保守治疗的尿失禁患者，不应常规进行尿动力学检查。

B

如果尿动力学检查结果可能影响手术治疗方案的选择时，则应该进行该项检查。

C

如果患者存在膀胱过度活动症，既往相关手术史，或怀疑存在排尿困难，则应该于手术治疗尿失禁前进行尿动力学检查。

C

无需常规进行尿道测压检查。

C

尿垫试验：

设计良好的尿垫试验应该包含规定时间段内所有漏尿的次数和量，这样才能准确的评价尿失禁。尽管国际尿控协会为尿垫试验标准化做出了积极尝试，但目前在尿垫测试中应执行的活动方式仍无统一标准。

推荐7

推荐等级

如需测定尿失禁的量，可采用尿垫试验。

C

如果需要客观的评估治疗结果，可重复进行尿垫试验。

C

影像学检查：

推荐8

推荐等级

对于女性单纯性压力性尿失禁患者，无需常规进行上尿道或下尿路影像学检查。

A

保守治疗：

药物保守治疗推荐用于相对危害小的、容易治疗的尿失禁患者；在手术处理较复杂的尿失禁患者前，也可以尝试药物治疗。

单纯药物干预治疗：

尿失禁患者可能存在一些其他的合并症，尽管这些合并症与尿失禁本身的病理生理学过程毫无关系，但它们仍然可能使尿失禁更加容易发生甚至加重。所以，应尽可能的纠正这些疾患或者认知功能障碍。

主要包括：1.心力衰竭，2.慢性肾功能衰竭，3.糖尿病，4.慢性阻塞性肺疾病，5.神经系统疾病，7.中风，8.痴呆，9.多发性硬化症，10.认知功能障碍，11.睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停综合征）。

药物调整：

尚无证据表明在治疗过程中调整用药可以带来益处，相反，至少在理论上，调整用药或停止用药可能带来更多的不利。

推荐9推荐等级询问尿失禁患者的用药史。A应该告知女性尿失禁患者，雌激素替代疗法可能诱发甚至加重尿失禁，这种治疗方法本身就是尿失禁的病因之一。A当患者新发尿失禁或者尿失禁症状加重时，应该了解其是否正在开始服用某种药物。C

便秘：

有一些研究指出，便秘、尿失禁、膀胱过度活动症三者之间存在密切的关联。

便秘是可以通过行为治疗和药物治疗来改善的。

推荐10

推荐等级

在治疗成人尿失禁时，应同时治疗与之伴随的便秘。

C

护理措施（比如尿垫等）：

推荐11

推荐等级

当需要对尿失禁进行护理时，推荐使用尿垫。

B

根据患者尿失禁的类型、严重程度和患者本人的需求来选择尿垫。

A

当没有其他办法可以选择时，推荐留置导尿管来护理尿失禁。

B

对于合并尿储留的尿失禁患者，应指导其进行自身清洁间歇导尿。

A

阴道内填塞物不可作为女性尿失禁的常规治疗方式。

B

改变生活方式：

某些生活因素可能与尿失禁相关，如肥胖、吸烟、运动量、饮食习惯。因而改变生活方式可能是改善尿失禁的一种方式，如减肥、减少液体摄入量、减少咖啡因摄入、减少酒精摄入量、减少重体力劳动以及戒烟。

推荐12

推荐等级

鼓励过度肥胖的女性尿失禁患者减肥（减去大于体重5%的重量）。

A

建议尿失禁患者减少咖啡因摄入量，这样可以改善尿频、尿急症状，但对尿失禁本身无明显效果。

B

建议水摄入量过多或者过少的患者恰当的调整其水摄入量。

C

应告知女性专业运动员，即使在剧烈运动过程中有尿失禁症状发生，也并不意味着她们将来可能罹患尿失禁。

C

对于吸烟的尿失禁患者，尽管戒烟并不能有效改善尿失禁症状，但为了健康生活，均应建议患者戒烟。

A

行为治疗和物理治疗

推荐13

推荐等级

对于治疗女性压力性或者混合性尿失禁，推荐将有监督的盆底肌训练作为一线疗法，并至少持续3个月。

A

盆底肌训练治疗的强度应尽可能的加强。

A

可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗。

A

对控尿良好的初产妇，推荐进行有监督的盆底肌训练来预防尿失禁。

A

对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推荐将膀胱训练作为一线治疗。

A

对于存在认知功能障碍的患者，推荐进行定时排尿。

A

不推荐将表面电刺激治疗（皮肤、阴道、肛门）作为抗尿失禁治疗的唯一方案。

A

不推荐使用磁疗来治疗尿失禁和膀胱过度活动症。

B

对于急迫性尿失禁患者，不推荐使用胫后神经刺激疗法。

A

对于抗毒蕈碱药物治疗无效的女性急迫性尿失禁患者，可考虑行胫后神经刺激治疗以改善症状。

B

尿失禁的药物治疗

抗毒蕈碱药物

推荐14

推荐等级

初次治疗成年人急迫性尿失禁时，可以给予短效剂型的抗毒蕈碱药物，也可以给予长效剂型的抗毒蕈碱药物。

A

如果患者不能耐受因口服抗毒蕈碱药物而引发的口干症状时，可以选用奥昔布宁贴皮给药。

B

在患者开始服用抗毒蕈碱药物治疗急迫性尿失禁后，医师需要积极的对患者进行随访（最好在30天内），了解目前疗效以及有无副作用。

A

如果短效剂型的抗毒蕈碱药物疗效不佳，则可以选用长效剂型，或者作用时间更长的抗毒蕈碱药物来治疗。

A

在给老年患者开具抗毒蕈碱药物时，尤其是那些正在服用胆碱酯酶抑制剂的老年患者，要警惕药物在认知功能方面的副作用。

C

对于认知功能障碍的患者，禁止使用短效剂型的奥昔布宁。

A

治疗存在认知功能障碍患者的急迫性尿失禁时，可考虑使用曲司氯铵。

B

对于认知功能障碍的患者，使用索利那新、托特罗定或达非那新等药物时要特别谨慎。

B

对于可能存在认知功能相关疾患的患者，需要在开始治疗急迫性尿失禁前，做一个客观的心理功能评估。

C

在服用抗毒蕈碱药物治疗急迫性尿失禁的过程中，如发现患者可能存在认知功能障碍，需要及时进行客观的心理功能评估。

C

度洛西丁

推荐15推荐等级对于希望永久治愈尿失禁的患者，不推荐度洛西丁药物治疗。A对于希望暂时缓解尿失禁症状的患者，可推荐度洛西丁药物治疗。A由于度洛西丁药物副作用发生率高，故首次用药时，需要根据剂量滴定法来确定用药剂量。A

阴道内局部雌激素治疗

推荐16推荐等级应该告知正在进行全身雌激素治疗的妇女，她们罹患尿失禁或者尿失禁病情进展的可能性较常人高。A虽然我们对阴道雌激素局部治疗的最佳疗程、最佳给药途径尚不清楚，但对于已绝经的女性尿失禁患者，可以采用阴道局部雌激素来治疗。A应告知已绝经并正在规律口服雌激素的妇女，她们罹患尿失禁或者尿失禁病情进展的可能性较常人高。B

去氨加压素

推荐17

推荐等级

如果需要尽快的在一段时间内抑制住尿失禁，可以给予去氨加压素药物治疗，但要告知患者，这种用法尚未得到批准。

B

去氨加压素不可长期用于抗尿失禁治疗。

A

尿失禁的手术治疗

手术治疗的一般原则：

1.在手术治疗前，需要明确向患者本人或其陪护人员介绍抗尿失禁手术的目的以及治疗的利弊及风险。

2.应该告诉患者所有可能的治疗方案，即使某些治疗方法尚未开展。

3.行抗尿失禁手术的医师必须经过规范的培训，并且有一定量的手术积累。

4.医师应该报告他们所行的手术方案和手术结果，并将这些信息与患者分享。

女性单纯性压力性尿失禁的手术治疗

推荐18

推荐等级

手术治疗女性单纯性压力性尿失禁的最佳方案是无张力吊带尿道中段悬吊术。

A

如果无法进行无张力吊带尿道中段悬吊术，那么可选的方案有经腹或腹腔镜下的Burch手术或自体筋膜尿道中段悬吊术（PV-sling）。

A

应告知患者，经耻骨后途经的无张力吊带尿道中段悬吊术围手术期发生手术并发症的可能性比经闭孔途经要高。

A

应告知患者，经闭孔途经的无张力吊带尿道中段悬吊术其术后远期发生性交不适和疼痛的可能性更高。

A

应告知患者，行自体筋膜尿道中段悬吊术，其术后发生排尿困难甚至尿潴留的可能性较高，需要确保患者愿意接受自身清洁间歇导尿。

A

在行经耻骨后途经的无张力吊带尿道中段悬吊术过程中，必须进行膀胱镜检查；如果在经闭孔途经的无张力吊带尿道中段悬吊术中遇到了困难，或者患者存在膀胱膨出，也需要进行术中膀胱镜检查。

C

应该告知患者，有证据表明，单切口的吊带产品在短期疗效上比标准的无张力吊带尿道中段悬吊术要略逊一筹，其长期疗效也尚不知晓。

C

由于现在尚无一级证据来支持单切口的吊带产品，故仅推荐在设计良好的临床试验中采用上述产品。

A

可调节的单切口吊带产品仅能在设计良好的临床试验中应用于压力性尿失禁的治疗。

C

尿道膨胀剂对治疗女性压力性尿失禁无效。

A

女性复杂性压力性尿失禁的手术治疗

推荐19推荐等级在治疗压力性尿失禁复发的患者时，需要仔细的评估患者的病情，并制定个性化的手术治疗方案。C应该告知患者，无论是在疗效方面还是在副作用方面，任何治疗压力性尿失禁的再次手术都不如首次手术治疗好。C如果具备安置人工尿道括约肌或可调控压力阀的条件和技术水平，那么可以将这两种方法运用于复杂性压力性尿失禁的治疗中。C应该告知患者，无论是人工尿道括约肌还是可调控压力阀，其设备最终都有可能出现机械故障，甚至需要将其取出。C

难治性逼尿肌过度活动的手术治疗

膀胱内肉毒毒素注射

推荐20推荐等级当口服抗毒蕈碱药物治疗急迫性尿失禁无效时，可选用膀胱内肉毒毒素注射来进行治疗。A应该告知患者，行膀胱肉毒毒素注射后，可能发生尿潴留或者尿路感染，严重时需要行自身清洁间歇导尿，需确保患者充分明白上述风险并愿意接受治疗。A应该告知患者，肉毒毒素运用于膀胱内注射尚未得到正式批准，且其长期疗效尚不明了。（译者注：FDA年初已经批准）A

骶神经刺激（神经调节）

推荐21

推荐等级

对于保守疗法无效的急迫性尿失禁患者，在考虑膀胱扩大或者尿流改道之前，尽可能提供患者得到骶神经刺激神经调节疗法的机会。

A

混合性尿失禁的治疗

推荐22推荐等级在治疗混合性尿失禁患者时，首先解决患者最烦恼的症状。A应该告知罹患混合性尿失禁的患者，此类患者行盆底肌锻炼后症状改善的可能性比单纯性压力性尿失禁更低。B对以尿急为主要症状的混合性尿失禁患者，首先提供抗毒蕈碱药物治疗。A应该告知罹患混合性尿失禁的患者，此类患者行手术治疗的手术成功率比单纯性压力性尿失禁更低。A







































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