腹腔积液的病因你想到了吗

病情介绍

患者姜某，女，18岁，因腹痛、腹胀、发热1周入院。未婚未育，16岁时确诊肺结核，予以积极抗结核治疗，1年后复查痊愈。

否认重大外伤手术史，否认药物过敏史及输血史。体查：体温38.9℃脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/65mmHg，神清合作，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及细湿性啰音，心率次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音5次/分，双下肢轻度水肿。

根据病史和体格检查，入院初步诊断首先考虑结核性腹膜炎可能。

但诊断果真如此吗？

入院后完善胸片未见异常。腹部彩超示腹腔大量积液。

心电图示窦性心动过速。

血常规示白细胞及中性粒细胞计数均降低，血红蛋白80g/L血小板67X10^9/L，肝功能示胆红素正常，丙氨酸转氨酶U/L天冬氨酸转氨酶U/L白蛋白26.8g/L。尿常规示尿蛋白（2+）、潜血（+），可见红细胞管型。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常。

血沉增快，C反应蛋白升高，血清结核抗体（+），PPD试验（++）。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体阴性。

腹膜炎究竟是何原因

（1）结核性腹膜炎？

结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染，以中青年多见，男女之比约为1:2，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现，腹部触诊有柔韧感，腹水为渗出液。

现有的相关检查不能确诊，进一步抽取腹水送检结果显示：腹水为渗出液；抗酸杆菌阴性；ADA无异常。结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强CT示大量腹腔积液，腹膜未见异常，未发现腹腔包块及瘘管。

结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。

（2）细菌性腹膜炎？

细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见，其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染，厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性，降钙素原正常，白细胞及中性粒细胞计数降低，入院后予以头孢三代抗感染治疗无效，所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足。

（3）消化或生殖系统恶性肿瘤所致？

完善了肿瘤标志物全套检查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA、CA、CA糖类抗原，显示均为阴性。腹部CT、腹部彩超均未见生殖系统恶性肿瘤，胃镜示慢性浅表性胃炎。肠镜示回肠末端以下肠粘膜均未见异常。腹水病检未找到肿瘤细胞，腹水LDH未见异常，显然，诊断恶性肿瘤是不成立的。

（4）肝硬化或胰腺疾病所致？

患者腹水为渗出液，腹水淀粉酶阴性，腹部彩超及CT未见胰腺及肝脏病变，胃镜无食管胃底静脉曲张，所以肝硬化或胰腺疾病很快被排除了。

（5）Budd-Chiari综合征所致？

临床上Budd-Chiari综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。相关检查结果显然不支持。

全院大会诊后倾向「结核性腹膜炎」，虽然目前没有明确的病理学依据，但可以给予诊断性抗结核2~4周治疗，如果有效，则可确诊。

但也有不同意见：患者连续两次血常规，均有白细胞，红细胞及血小板三系减少，排除了肝硬化。虽然结核可能导致三系减少，但还需排除血液系统疾病。

（6）血液系统疾病所致？

完善骨髓穿刺后，结果排除了血液系统相关疾病。

难道真的只能诊断性抗结核治疗？科主任再次查房后提出了一个新的观点，可以先尝试糖皮质激素。

糖皮质激素？我们目瞪口呆地望着主任，现在倾向考虑的是结核性腹膜炎！糖皮质激素会导致结核加重并播散，临床上糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，且使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。

科主任很快解释自己的观点，需要考虑另外一种可能，那就是「系统红斑狼疮」。虽然患者抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体均为阴性，但患者有多器官功能损害，包括血液系统，肝脏，肾脏，所以狼疮所致腹腔积液不能排除。

意料之中的结果

于是将诊断性抗结核治疗改为糖皮质激素治疗，治疗1周后患者症状明显改善，腹水消退，复查相关肝脏、血液、肾脏指标均明显示好转。

患者出院后三月出现颊部红斑，光过敏及口腔溃疡，复查抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体均为阳性，最终确诊为系统红斑狼疮（SLE）。

系统红斑狼疮（SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体为SLE患者常见的抗体，但是临床上我们经常碰到一些抗体阴性的SLE患者，以致有些患者因为多次查抗体阴性而被医生忽视，导致病情被耽误。

为什么抗体会出现阴性？

原因主要有：①抗体被受累组织（皮肤或肾组织）所结合；②抗体隐藏在循环免疫复合物中；③病情进入肾病终末期，大量蛋白从尿排出，肾基底膜消耗增加，患者出现低蛋白血症；④部分患者无抗体产生；⑤使用糖皮质激素或免疫抑制剂可使抗体出现假阴性。

编辑：郭倩

参考文献：

1.黄培华叶任高.抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮的探讨[J].中国中西医结合肾病志，，5（3）：-

2.陈展泽戴伟良邱志琦梁碧欣.系统性红斑狼疮患者活动期血清中的抗核抗体不同模式表达的探究[J].实用医技杂志.，23(7):-

3.曾小峰.如何评价系统性红斑狼疮的自身抗体检测[J].中国实用内科杂志.，21(12):-

赞赏

长按







































北京哪个医院治疗白癜风最有效
北京治疗白癜风全套多少钱