SHIP分享李光辉术后复杂性腹腔感

整理：胡梅审稿张静

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医院感染防控的重点部位一，手术部位感染分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官(或腔隙)感染，其中前两种手术部位感染的诊断一般不难，但要精确的诊断和治疗术后器官(或腔隙)感染不容易。在年SHIP第二期会议上，医院抗生素研究所的李光辉教授为术后复杂性腹腔感染带来了精准的诊治思路。

概述

通常腹膜炎按其病因分类可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，正常情况下，这两种腹膜炎经适当的抗生素和及时的手术治疗，大多数可被局限和治愈。但仍有少数炎症持续存在，甚至发展为多器官衰竭（MOF），导致患者死亡。这种类型的腹膜炎属于复杂的外科感染，称为“第三类腹膜炎”，以区别于前两种类型。

第三类腹膜炎的定义：部分腹膜炎患者在治疗期间，腹腔感染持续存在或反复发作，伴有发热和心血管参数呈动力亢进，而检查或剖腹探查仅见散在或未局限的血清脓性液积聚

第三类腹膜炎的特点：为医院获得性感染，感染菌多为耐药菌，细菌来源可能为肠道菌群移位。

第三类腹膜炎的来源：大致分为胃十二指肠溃疡穿孔、胆道感染、小肠穿孔、复杂性阑尾炎，复杂性憩室炎。

常见致病菌分布特点

消化道是个庞大的细菌库，不同部位常见菌群有其各自的特点。

腹腔感染细菌常以多种致病菌混合感染，混合感染发生率为51.9%，高于单一致病菌感染。菌株的分布趋势如下：

以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌排第一，克雷伯菌第二，阴沟肠杆菌第三，我国与国外不同的是不动杆菌感染上升到了第四位。

阳性球菌以粪肠球菌和屎肠球菌为主。虽然两菌只有一字之差，但屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌。

需氧菌和厌氧菌的混合感染发生率高达86-94%，但在临床检验中常分离不出厌氧菌，厌氧菌的采集要求比较高。

诊断与治疗

一、早期诊断

通过病史、查体与实验室检查基本上可以明确需要进一步处理的腹腔感染。

腹部CT是明确有无腹腔感染以及具体感染部位的首选检查方法。

二、抗菌药物治疗思路

1、抗菌药物使用时机：

一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始使用抗菌药物治疗。抗菌药物使用的越早越好，有报道延迟用药1小时细菌增涨7.4%。用药前规范的评估，做到用药“到位而不越位”。

2、抗菌药物的选择：

兼顾药代动学特点

有较高的血药浓度

估计肝胆源性腹腔第三类感染，所用抗菌药物应在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度，或优先选用能从肝排泄入胆的抗菌药物。胆汁中抗菌药物浓度的意义：感染胆汁是“未引流的脓肿”

3、抗菌药物治疗策略：

正确初始经验抗菌治疗

留标本作病原学检测，尽早做细菌培养和药物敏感试验。

目标治疗要根据用药情况和药敏结果调整抗菌药物种类、剂量、用法等，不宜单看药敏结果，要结合临床治疗效果综合评估。

4、细菌耐药性------是细菌感染治疗的难点：

感染不同的细菌选用不同的抗菌药。

同一种细菌，耐药性不同选用的抗菌药物也完全不同。

细菌耐药性高，耐药率上升迅速。

5、抗菌药物应用注意事项：

经验用药仍主要覆盖肠杆菌科和厌氧菌，但非发酵菌、阳性菌或真菌在感染比例中有升高趋势，其它细菌多为目标治疗或是存在其感染的危险因素。

抗菌药物不能代替引流：脓肿要引流，胃肠道穿孔要修补或切除，腔静脉导管要拔除。

三、外科手段控制感染源：

1、应针对病人具体情况选择引流与清创措施；决定是否转流粪便行肠造口，或重新吻合肠管。

2、对弥漫性腹膜炎病人，应尽快手术，如有可能首先考虑经皮脓肿或炎性积液引流，其次考虑剖腹手术处理原发病。

3、对于血液动力学稳定且没有脏器功能损害的病人应尽早外科处理。

4、如果使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延迟最长至24h进行。

感悟

第三类腹膜炎是复杂的外科感染，与其他类型腹膜炎有着不同的病原学特点和病理生理过程，检查、诊断、用药及外科手段必须综合患者病情，处理这类第三类腹膜炎要精准、及时，避免盲目与滞后。通过本次学习，帮助临床同仁更全面的认识该病，厘清诊治思路，从而更有效地抗感染，提供了很好的指引，从而降低第三类腹膜炎的病死率。

图文：常文慧

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