中华医学会外科分会腹腔镜手术麻醉常规

中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组

随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。

开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。

由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP监测。

引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。

术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。

术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。

前期准备

一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。

术前准备

首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。

患者的知情同意也是必需的。

手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。

麻醉前用药

镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。

扩容

手术中腹内压增高及头高位会影响静脉回流,这可能会引起血压下降,因此建议在麻醉诱导之前给患者适当扩容一般静脉输入5～10ml/kg的晶体液。

麻醉的诱导和实施

腹腔镜手术的麻醉,建议选择有气管插管的全身麻醉。其优点是可应用肌松药,循环紧闭机控呼吸,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作,气腹期间PETCO2升高时,可适当增加RR和VT以维持正常的PETCO2。

诱导药物通常选用异丙酚,它起效快,苏醒迅速而彻底,且有明显的止吐作用,更适用于术后只有一天护理的腹腔镜手术。

麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。吸入麻醉药中,地氟醚对MAP,SVR及心肌收缩力影响小且能增加冠脉血流量。肌松药可以有很多不同的选择,具体取决于手术进行的时间。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹,中短效且无心血管影响的肌松药是最佳的选择。

近年来,在腹腔镜中短手术的麻醉中也开始采用异丙酚TIVA及TCI技术。此外,应随时注意气管内插管的位置。气腹后膈肌抬高可致气管插管移位造成单肺通气。

气腹的建立

引起血液动力学轻微波动的腹内压(IAP)阈值为12mmHg。IAP升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响。对伴有心脏疾病的患者,建议采用更低的压力(8～10mmHg)。开始充气时的流量应该比较低,在气腹建立且没有意外的血液动力学波动后,可适当增加流量。

体位

在腹腔镜手术中应缓慢改变患者的体位。头高位时,心排血量明显下降,尤其对伴有缺血性心脏病的患者,要尽量避免血液动力学的巨大波动,头低位可使FRC,肺顺应性下降,尤其是对老年与过度肥胖的患者,机械通气中可给予少许PEEP。

术中监护

术中监护是保证患者生命安全和手术成功的基础。对于腹腔镜手术而言,监护可分为:基本监护:ECG,BP,SpO2,PETCO2。理想监护:CVP,TEE,TEB,体温,肌松监测,Paw;可选择的监护:动脉血气分析,有创血压等。

术后

术后入苏醒室仍需建立基本监护,并可用新斯的明,氨茶碱,钠络酮等拮抗全麻药,待患者自主呼吸恢复满意,反射活跃,意识初醒时拔除气管插管,并继续吸氧及监测生命体征。待患者意识完全清醒,生命体征平稳后送回病房。

对那些高风险的手术患者,如伴有COPD,哮喘,缺血性心脏病,过度肥胖,老年患者等,应格外警惕,做好病房内的术后监护,及时发现可能发生的缺氧和血液动力学变化并有效处理。(出自《腹腔镜外科杂志》年第3期中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组新青年麻醉论坛)

[专家讲堂]第九讲腹腔镜手术的麻醉管理(刘前进、薛张纲教授)

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