腹腔镜膀胱全切原位回肠新膀胱术围术期的护

腹腔镜膀胱全切原位回肠新膀胱术围术期的护理

崔丽艳黄静

国际护理学杂志,,37(03):-.

膀胱癌是我国泌尿外科最常见的肿瘤。根治性膀胱全切术适用于：侵润型膀胱癌；表浅性膀胱癌侵犯固有层深部；反复复发的表浅性膀胱癌并伴有严重黏膜病变者〔1〕。根治性膀胱切除、区域淋巴结清扫加尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，重建一个去管化的低压原位新膀胱是现代尿流改道的主流模式〔2〕。腹腔镜膀胱全切原位回肠新膀胱术属高难度的重建性手术，与开放手术比较，具有创伤小、出血少、新膀胱功能较好、尿失禁发生率低、术后并发症较少等优点。围术期的护理是患者预后的重要保证。本院自年7月至年5月进行该手术36例，现将围术期的护理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

研究对象共36例，男25例(69%)，女11例(31%)；年龄33～76岁，平均(54.32±0.32)岁；手术时间4～8.5h，平均6.25h，出血量～ml，平均ml；本组患者均能坚持锻炼，能自主控尿和排尿；术前所有病倒均经病理诊断为浸润性膀胱癌，未见远处转移。

1.2　手术方法

在全麻下行膀胱全切除术，下腹壁正中或右下腹5～7cm小切口，距回盲部约25cm向近端截取回肠段，回肠断端吻合恢复肠道连续性。Studer原位回肠新膀胱重建、T型原位回肠新膀胱重建或乙状结肠原位膀胱重建术。将两输尿管向上游离并于骶骨岬前按Wallace法或邢氏吻合法吻合输尿管与新膀胱输入袢或乙状结肠新膀胱。恢复气腹，腹腔镜下完成新膀胱远端开口与尿道残端吻合，形成原位新膀胱〔3〕。通过尿道外口放置单J管于双侧输尿管内做外引流，储尿囊内置F22硅胶尿管。

1.3　护理要点

1.3.1　术前护理

除常规的术前护理外重点做好心理护理和肠道准备。

1.3.1.1　心理护理

患者被确诊膀胱癌后心理负担较重，易出现焦虑、恐惧心理，因此护士应向患者及家属讲解手术的重要性、手术前后的注意事项，增强患者的信心，以积极心态配合治疗和护理。

1.3.1.2　肠道准备

充分的肠道准备可以增加手术的成功率和安全性〔4〕。做好充分的肠道准备是本组病例手术成功预防术后并发症的关键。具体措施如下：术前3d半流食，遵医嘱给予口服抗菌药物，以抑制肠道细菌，预防术后感染，并给予每晚甘油灌肠剂洗肠1次；术前2d流质；术前1d禁食，不禁水，并给予补液，术前1d开始给予口服复方聚乙二醇电解质散导泻，共3包，1包/h，患者可以充分排泄。同时补充适量电解质，夜间让患者充分休息，术晨给予清洁灌肠，8次左右，保证肠道清洁，最后1次灌肠时加入庆大霉素16万、甲硝唑1g。

1.3.2　术后护理

1.3.2.1　生命体征的监测

手术时间长、创伤大，术后要注意密切观察患者的生命体征，术后常规给予心电监护24h，待病情平稳停止监测。准确记录出入量，保证出入量的平衡。

1.3.2.2　引流管的护理

该手术术后引流管路较多，每根引流管的作用和观察的侧重点都不同，护理人员必须明确每根引流管的意义、作用，才能进行正确的观察和护理，并把结果及时通报给医生，及时处理，术中留置左右输尿管引流管、左右盆腔引流管、新膀胱导尿管。分别做好标记，妥善固定好，给患者讲解引流管的重要性以取得良好的配合。

1.3.2.2.1　盆腔引流管的护理

盆腔引流的目的是引流盆腔内切口渗液，促进切口愈合，观察新膀胱有无漏尿。①注意观察引流液的颜色、性质及量，并做好记录，可间断挤压引流管，保证引流管的通畅。②术后第1天引流量较多，一般～ml，如为血性，结合生命体征观察；如果无异常变化则为正常。引流量5ml时即可拔除。③拔管后要继续观察伤口敷料有无渗出。若术后4～5d引流液颜色变浅，且量较多，考虑新膀胱漏尿或淋巴漏，延长盆腔引流管的拔除时间，并行膀胱造影检查明确原因。

1.3.2.2.2　左右输尿管支架管的护理

本科左右输尿管支架管是从肾盂经输尿管、新膀胱、尿管引流至体外的，目的是使尿液引流通畅，减少新膀胱的压力及尿液对新膀胱的刺激，防止吻合口狭窄。①左右输尿管支架管外接引流袋，每日更换引流袋，注意无菌操作，防止感染，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量。②左右输尿管支架管管腔细，且手术后早期会有絮状物和残血返流，易堵塞，需定时用双手挤压引流管防止阻塞。如发现阻塞可用生理盐水冲洗，冲洗时要注意无菌操作，压力不宜过高，每次量应10ml。③如果出现了一侧输尿管引流量较对侧明显减少，且同时伴有新膀胱尿管引流增多，考虑有可能出现该侧输尿管支架管的阻塞，应及时给予处理，以保持新膀胱在空虚状态下的迅速愈合，输尿管支架管保留3周左右即可拔除。

1.3.2.2.3　新膀胱导尿管的护理

新膀胱留置导尿管的目的是保证尿液引流通畅，保持新膀胱内低压，促进新膀胱缝合口愈合。同时，防止新膀胱与尿道吻合口狭窄。①尿管一旦脱出，很难重新放置，导致手术失败，需二次手术放置，增加患者痛苦。本科为防止导尿管脱出，采用尿管球囊注水同时外缝合固定。②新膀胱为肠道代替，肠道具有分泌黏液功能，易堵塞尿管，为保持尿管通畅，需冲洗导尿管，一般情况下，患者新膀胱黏液在术后3d分泌增多，7d时有一高峰〔5〕，有文献〔6〕报道：手术当日开始进行膀胱冲洗，以低流(30～40滴/min)、低压(距床平面40～50cm)为宜，持续冲洗3～7d，以后视病情可间断冲洗，冲洗持续时间为2周左右。而本科手术后第3天开始，给予2.5%碳酸氢钠和0.9%氯化钠溶液加庆大霉素16万u进行膀胱交替冲洗，6h/次，直至尿管拔除，可起到稀释黏液、抗感染的作用。方法：每次抽取20ml液体，断开尿袋与尿管连接部，消毒尿管连接部，将液体缓慢注入新膀胱内，再抽出液体，每次注意无菌操作，压力不宜过高，液体量≤50ml，避免同一管液体反复冲洗。每次冲洗至冲洗液清，无黏液。同时，本组患者在术后第3～7天时加强膀胱冲洗，适当增加膀胱冲洗次数，并嘱患者多饮水，每日0～0ml稀释肠黏液，无1例出现尿管阻塞情况。冲洗过程中注意观察患者腹痛情况、引流量，左右盆腔引流管引流量明显增多时应警惕有无膀胱瘘。如果冲洗过程中遇到阻力，可嘱患者更换体位，将导尿管适度牵拉，以防导尿管粘住膀胱壁影响尿液排出〔7〕。牵拉尿管时要注意牵引力不宜过大，防止尿管脱出。该冲洗法可以避免在新膀胱吻合口未愈合的情况下进行冲洗时，因大量冲洗液的进入而导致吻合口瘘的发生。

1.3.2.3　新膀胱排尿功能的锻炼

新膀胱无自主舒缩功能，早期无明显充盈感，需进行新膀胱功能的训练。

1.3.2.3.1　盆底肌的锻炼

由于新膀胱容量相对较小，其神经不受排尿中枢支配，导致排尿次数多、膀胱可控性差。指导患者放松腹肌，自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉进行提肛锻炼，每次收缩维持10s，重复做10次为1组，3组/d，增加尿道和尿道括约肌的力量，有效控制排尿〔8〕，减少尿失禁的发生。

1.3.2.3.2　增加腹压的锻炼

患者排尿时可采取蹲位或坐位，双手向下挤压下腹部，借助腹压进行排尿，尽量将尿液排尽，同时用双手保护腹股沟区避免斜疝的发生。

1.3.2.3.3　养成定时排尿的习惯，避免夜间遗尿的发生

指导患者自主控制排尿，开始可从0.5h/次，逐渐控制在2～3h/次，最长3～4h主动排空膀胱，减少尿液在新膀胱内存留时间，避免高氯性酸中毒的发生〔9〕。夜间新膀胱的可控性差，可能出现尿失禁或尿潴留，可指导患者傍晚减少饮水量，使用尿垫或集尿器，用闹钟定时，3～4h排尿1次。

2　结果

本组患者均手术成功，4例发生膀胱尿道吻合瘘，经引流治愈，均顺利康复出院。排尿可控率：储尿囊日间排尿可控率达91.7%(33/36)，夜间排尿可控率达77.8%(28/36)。

3　结论

通过对本组腹腔镜膀胱癌根治回肠新膀胱术患者的护理，得出：良好的术前准备、术后确保各种引流管通畅与患者的早日康复有密切的关系，正确的排尿控尿技巧，是恢复控尿功能、提高患者生活质量的关键。

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长按







































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