腹腔镜手术的穿刺你知多少
2018-5-15 来源：本站原创 浏览次数：次导语
腹腔镜手术的进行和操作从穿刺针穿刺腹壁向腹腔注入CO2建立气腹，到穿刺器作为腹腔镜手术中观察和操作的通道，在保证手术操作空间气腹存在的同时，并能顺利完成手术，穿刺点的选择都起着一个举足轻重的作用，今天咱们就妇科肿瘤微创为例，说说穿刺点的那些事。
来源：世界微创医学
01
穿刺点的选择
观察孔
脐部为首选的观察孔穿刺点。
妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。
如果脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。如果盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
操作孔
操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉
◇第1操作孔即为观察孔，以脐正中或脐的稍上方、下方10mm为常穿刺部位
◇第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位
◇第3操作孔为右侧麦氏点处
◇第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。
02
穿刺方法
Trocar直接插入法
即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。
直视Trocar穿刺法
即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。
闭合式
进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式，临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。
开放式
切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。
03
穿刺的要领和“度”
①握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，浅入即止，防止穿入过深。
②即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。
③有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。
④中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度。
⑤左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管。
⑥力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。
04
总结
①保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。
②不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛。
③增大腹壁与腹膜后距离。
④禁忌使用暴力。
⑤无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45°，对着盆腔，慢慢地进去腹腔。
⑥直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。
⑦保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）
⑧镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。
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