朱教授谈腹透第十七期糖尿病肾病肾衰竭居

特医院朱白教授一为什么说糖尿病肾病肾衰竭的患者适于腹膜透析（CAPD）

是从以下几个方面考虑：

1

血透（HD），病人血管条件不好，通路难以建立，而腹透不需要血管通路。

2

腹透血液动力学稳定，不引起低血压及心脏应激状态发生。

3

腹透无需抗凝避免了加重眼底、脑、消化道出血的危险发生。

4

内环境稳定一般不会出现低血糖，失衡综合症。

5

CAPD对贫血、视网膜和神经病变改善优于HD,透析骨病发生较HD少见。

6

居家CAPD也给生活带来方便，自动化腹膜透析机（APD）给回归社会，从事轻体力的上班族，创造了条件。给失明、肢残病人的家庭减轻了负担。

尽管这些病人，不适合HD选择了CAPD，但是和非糖尿病肾病的病人比较效果要差的多，原因是多种并发症存在，治疗纠正很棘手，不是单纯CAPD能解决的问题；再一个就是这个群体病人多数自律性较差，几十年我行我素，要改变很难，医嘱执行不到位，饮食摄入随意，水、钠不严格控制给治疗造成严重困难。所以这些病人的居家腹透在住院时就要宣教培训到位，一些注意事项交代清楚，加强随访和复诊，管理是大问题，决定其预后。

二有关感染、贫血、营养不良、容量负荷及高血压等问题

糖尿病的腹膜透析患者在预防纠正治疗上显的更为重要，是CAPD成败的关键，详见前面的专题介绍，这里不再赘述。

三糖尿病腹膜透析病人的血糖控制

在CAPD治疗过程中，食欲改善，摄入及饮食结构适当放宽的同时，务必做好血糖监测，防止发生糖代谢异常。不良血糖控制组的病人可以使腹腔超滤减少，容量负荷加重，各种并发症，导管相关的感染及住院率明显升高，生存率明显下降。因此糖尿病CAPD病人更需要积级调控好血糖，这对改善预后，提高病人生存质量至关重要。

1

控制血糖的衡量标准：

腹膜透析的糖尿病患者控制血糖的目标包括a、在整个透析过程中维持正常血糖水平；b、控制餐后血糖；c、避免高血糖或低血糖发生。空腹血糖7.7mmol/L餐后2小时血糖11.1mmol/L糖化血红蛋白7%。

2

用量及方法：

目前国内应用的葡萄糖透析液，临床经验证明合理应用胰岛素，血糖是能够得到很好控制的。肾功衰竭病人原则上不用口服降糖药；主张用短效胰岛素，一般不用长效胰岛素，是因为这些病人肾功衰竭，胰岛素代谢障碍，半衰期已经延长。

胰岛素在没透析前用量已经减少很多或不用，血糖也近于正常，甚至出现低血糖。腹透后代谢、症状改善，食欲增加及含糖腹透液的使用，血糖会出现升高，需要个体化调整胰岛素用量，每天4次透析时间最好安排餐前半小时和睡前如7：30、11:30、17:30、21:30这样在一周左右时间每天在透析前，也就是餐前半小时测血糖，根据血糖情况，动态个体化决定胰岛素用量，一般是透析前皮下用量的3倍，分3次在餐前半小时，也就是白天透析前皮下注射，21:30睡前透析，可视病人情况给8单位左右的甘精胰岛素皮下注射。

血糖是随着食欲、摄入种类、情绪运动、感染及药物等因素随时在波动，所以遇到这些情况时，要监测血糖，及时调整胰岛素用量，使血糖水平始终保持在理想范围内。

居家腹透病人一般不建议将胰岛素加入腹透液中腹腔给药，易造成腹腔感染，有报道腹膜炎发生率比皮下注射高3-4倍。

四糖尿病腹膜透析病人其它并发症的预防治疗1

视网膜病变：

在透析前，就有90%的糖尿病病人有视网膜病变，25%的失明。但是良好的血糖、血压控制，及早的充分透析可以不发生或减轻，延缓病变是有效的。

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糖尿病末梢神经病变：

中分子的毒性物质被认为在此起重要作用，而腹膜透析对清除中分子物质优于血液透析。良好的血糖、血压控制，及早的充分透析可以减轻末梢神经病变，防止糖尿病足及截肢的发生。

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糖尿病胃肠道病变：

透析前70%有胃肠道病变，这其中50%以上有胃轻瘫，原因与糖尿病神经、血管并发症及营养不良有关。良好的血糖、血压控制，防止营养不良发生及早的充分透析可以减轻和延缓进展。鼓励病人少食多餐，給一些助消化和胃动力的药物，如多酶片、胃复安、西沙比利等。难以改善的胃瘫腹膜透析也是无奈的选择，效果不很理想。

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甲状旁腺功能亢进：

与非糖尿病相比其发生率低，多为低转运动力缺陷性骨病。在控制高磷血症时选择含钙的制酸剂及骨化三醇。但是要注意高钙血症，小动脉钙化发生，必要时透析选择低钙含量的透析液。

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抑郁症：

糖尿病的腹膜透析病人由于严重并发症多，甚至失明、截肢，对生活失去信心，治疗不配合，对这类病人要特别







































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