直肠癌与肝转移灶同时切除的策略与技巧
2019-2-13 来源：本站原创 浏览次数：次作者：傅传刚韩俊毅
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(6)
直肠癌肝转移临床常见，初诊患者有15%~25%可以发现伴有同时性肝转移（原发病灶诊断时同时发现的肝脏转移）。随着影像诊断技术的发展，越来越多的微小转移病灶被同时发现。
截止目前，手术切除仍然是结直肠癌肝转移治疗最有效的方法，与肝脏转移病灶同时切除的直肠癌根治性手术后患者的5年生存率可达到45%，而非手术治疗患者的5年生存率低于5%。因此，在医院和医生技术条件准许的情况下，积极地将直肠癌原发病灶与转移病灶一起切除，可取得更好的长期治疗效果。
一、直肠癌与肝转移灶同时切除与否的选择
对于直肠癌伴有同时性肝转移的患者，如果原发病灶和转移病灶均为可切除，是一次手术同时将两个病灶一起切除、还是分期切除，尚存有一定的争议。
同时切除的优点是患者只需要进行1次手术，总住院时间和费用相应减少，可以更加及时地进行后续化疗；但缺点是两个部位同时手术创伤较大，若均采用开腹手术，切口感染、切口裂开等并发症发生的机会均会明显上升，术后卧床时间明显延长，相关的肺部感染、静脉血栓等机会明显增加，尤其是老年及伴发病比较多的患者，且肝脏无菌手术与直肠污染性手术一起进行，会增加膈下及腹盆腔感染的概率。
因此，是否进行同时切除，应当根据原发和转移病灶的特点、患者的全身状况、手术的难易程度以及手术团队的经验等多方面因素经多学科团队充分讨论后作出个性化的选择。
二、直肠癌与肝转移灶同时切除手术适应证
鉴于同时切除具有比较大的手术风险和技术要求，直肠癌与肝转移灶同时切除应当掌握比较严格的适应证，因此，首先需要对病情进行评估。
（1）患者全身状况：尤其注意60岁以上的患者是否伴有共患疾病。
（2）直肠癌原发病灶：若比较晚期而难以做到R0切除，术后局部复发的可能性较高，且同时切除肝脏手术所带来的巨大创伤会加速局部肿瘤的复发；如转移病灶位于肝脏表面，采取腹腔镜手术切除则创伤不大；如需另做比较大的手术切口，需要慎重考虑。
（3）肝脏转移病灶：若仅能做部分切除、或虽做到R0切除，但可能要切除过多的肝脏组织，可能会导致术后肝脏功能的不足，也需要非常慎重。
（4）有无其他部位转移：部分患者可能同时伴有肺转移或腹膜后淋巴结转移等情况，既往大多放弃手术治疗；但随着围手术期处理水平的提高，多脏器联合切除的安全性有了明显保障，且由于腔镜技术和射频等技术的广泛开展，肺转移的腔镜切除或射频消融等治疗也可以取得R0切除的效果；而3D腹腔镜的临床应用，让腹膜后转移淋巴结切除也变得更加精准和彻底。
因此，应当采取积极手术处理，其结果要远远好于单纯的药物治疗。
三、直肠癌与肝转移灶同时切除手术方式的选择
基本原则是依照全直肠系膜切除术（totalmesorectumexcision，TME）原则，无论保留肛管括约肌还是不保留括约肌的原发直肠癌均需达到根治性切除，同时肝脏转移病灶得到R0切除。常用的手术方式分别评述如下。
1.传统开腹手术：
由于腹腔镜直肠癌手术的开展主要还集中在医院，故传统开腹手术仍然是目前结直肠手术的主体，尤其对于肝脏转移肿瘤比较大、位置比较困难的病灶，手术的把握性更大。但缺点是手术创伤较大，手术后包括切口感染、裂开、腹腔内感染、肺部感染等并发症明显增加。
在手术入径方面，可分为双切口和单一切口。
（1）双切口：首先在左下腹纵行切口进行直肠癌根治性切除和重建，手术结束后再于右上腹肋缘下做切口进行肝脏转移病灶的切除，这种手术方式尤其适合于位于肝脏右后叶、或位置比较深、肿瘤体积比较巨大，需要更好显露的转移病灶切除；
（2）单一切口：是腹部自上而下通过单一长切口进行直肠癌和肝转移灶的切除，比较适合位于肝脏左外叶和右前叶病灶的切除。
无论采用哪一种手术，都存在直肠癌和肝脏转移病灶哪一个先切除的问题。从无菌原则的角度讲，肝脏为无菌手术，应当首先进行以减少术中细菌污染和术后感染的机会。但其前提是术前能够确定直肠癌可以做到R0根治性切除，否则应当先进行直肠癌切除，再行肝脏的手术。
2.腹腔镜直肠癌切除联合开腹肝脏病灶切除
腹腔镜结直肠癌手术的治疗效果已达到共识。通过腹腔镜手术完成直肠癌原发病灶的根治性切除和重建，再通过传统开腹手术切除肝脏转移，可以相对减少1个腹部手术切口或切口长度，明显减轻患者术后切口疼痛和应急反应，降低手术相关并发症发生率。该手术方式更加适用于原发直肠癌可以根治性切除、但肝脏转移病灶切除比较困难的患者。
3.传统腹腔镜辅助直肠癌和肝脏转移灶联合切除：
是指直肠癌原发病灶和肝脏转移病灶均通过腹腔镜手术进行根治性切除，然后通过腹部做小切口将切除的标本取出，并进行肠道重建。这在少数腹腔镜手术开展非常好、尤其腹腔镜肝脏手术也开展医院成为可能。
其优点是由于两者均通过腹腔镜手术切除，变巨创性手术为非常微创，让许多全身情况较差的患者也有了根治性手术的机会；但该手术对结直肠外科和肝胆外科医生腹腔镜手术技术要求均较高，且更加适合位置比较表浅的单发或多发肝脏转移。
4.完全腹腔镜经自然腔道标本取出的腹部无切口直肠癌和肝脏转移灶联合切除（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）：
3D腹腔镜的立体视觉让手术难度明显下降，手术操作更加精准，并可以进行比开腹手术更加精细的分离、腹腔内组织切开和缝合等复杂操作，其临床应用不仅让NOSES完全腹腔镜结直肠手术成为可能，而且充分展示出其更加微创、更加便捷的优势。
3D腹腔镜直肠癌NOSES手术标本取出常用的途径有经直肠肛门和经阴道两种方式。前者更加符合生理，手术也相对简单。作者自年10月以来，开展全腹腔镜腹部无切口、经直肠肛门标本取出直肠乙状结肠癌根治性切除手术例，初步结果显示，患者手术相关并发症发生率较传统腹腔镜辅助手术明显减少，尤其是完全避免了开腹或传统腹腔镜手术后的切口疼痛、切口感染或裂开等并发症，患者可以更早地下地活动和进食，减少了由于长期卧床引起的肺部感染等并发症。
在腹部无切口直肠乙状结肠手术的基础上，作者对6例患者进行了完全腹腔镜腹部无切口直肠癌根治性切除联合肝脏多发转移病灶同时切除手术。初步结果显示，与传统开腹或传统腹腔镜手术相比，3D全腹腔镜经直肠标本取出、腹部无切口手术的创伤更小，患者术后恢复更快，对于体型相对比较清瘦的东亚人具有更大的优势。
但该手术对医生的技术要求很高，同时，限于远端直肠腔的局限性，切除的直肠系膜和直肠癌的体积不能过大，否则标本难以从肠腔内拖出。
另外，肝脏转移病灶即使多发，最好为位于肝脏表面，便于腹腔镜下切除。手术中需要严格遵守无菌和无瘤原则，防止肠管切除、拖出和吻合过程中产生的肠内容物外溢和肿瘤细胞腹腔内散落带来的腹腔内感染和肿瘤种植的风险。
四、肝脏转移病灶的切缘问题
对于肝脏转移病灶的切除，既往指南大多推荐切缘1cm作为标准，但近年研究发现，只要切缘阴性，即使距离肿瘤切缘≤1cm也不会增加局部复发风险，其总生存及无疾病生存时间与切缘1cm者并无差异。
尤其是腹腔镜肝脏转移病灶的切除主要采用超声刀等能量平台工具，不仅具有很好的术中止血作用，同时切缘的烧灼损毁组织可深达1cm以上，可以有效减少切缘阳性，更多地达到R0切除效果。
综上，直肠癌伴同时性肝转移的治疗策略比较复杂，主要取决于直肠癌原发病灶、肝脏转移病灶以及患者年龄和全身状况、医生团队的技术力量等多方面因素。
鉴于直肠癌解剖位置和治疗策略的复杂性导致了其不同于结肠癌合并肝转移，同时由于腹腔镜、尤其是3D腹腔镜技术临床广泛应用给手术方式和治疗策略带来的影响，目前尚缺乏高质量的临床试验研究结果对更加规范和合理地治疗策略选择提供依据，需要临床医生结合患者和医生自身的情况做出个性化的安排。
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