超低位直肠癌保肛术
2019-2-19 来源：本站原创 浏览次数：次超低位直肠癌保肛术的临床应用价值
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第６期
直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤之一，低位直肠癌占全部直肠癌的７０％～８０％，其中超低位直肠癌并不少见，一般指肿瘤下缘距齿状线４ｃｍ以内的肿瘤，以往大多行腹会阴联合直肠癌根治术［１－２］。虽然腹会阴联合直肠癌根治术效果肯定，术后局部复发率及远处转移率低，但该手术方式切除范围广、创伤较大以及永久性人造肛门给患者的心理及生理等方面带来诸多不便。随着研究者对直肠癌生物学特性的研究不断深入、手术技巧的不断提高、肠道吻合器械不断改进以及患者对术后生命质量要求不断提高，使得超低位直肠癌保肛术得以施行。但目前超低位直肠癌保肛术的临床疗效尚未明确。本研究回顾性分析２００９年１月至２０１３年９月我科收治的２２６例超低位直肠癌患者的临床资料，探讨超低位直肠癌保肛术的临床疗效。１ 资料与方法
１．１ 一般资料
本组超低位直肠癌患者２２６例，男１０８例，女１１８例；年龄３１～７５岁，平均年龄５７岁。肿瘤大体类型：肿块型１２１例，溃疡型７８例，浸润型２７例。病理学类型：绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变３１例。腺癌１９５例（高分化腺癌１１７例、中分化腺癌６３例、低分化腺癌１５例），其中乳头状腺瘤１１３例，乳头状腺癌４９例，黏液腺癌２３例，印戒细胞癌９例，腺鳞癌１例。Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期５８例，Ｂ期１１５例，Ｃ期５３例。肿瘤下缘距肛缘３．５～５．０ｃｍ，肿瘤浸润肠周１／５～２／５，术前均经活组织病理学检查确诊为高级别上皮内瘤变或直肠癌，经Ｂ超、ＣＴ检查未见远处转移。其中１１７例行超低位直肠癌保肛术设为保肛组，１０９例患者行腹会阴联合直肠癌根治术设为对照组，两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤下缘离齿状线距离、分化程度、Ｄｕｋｅｓ分期比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性（表１）。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）肿瘤下缘距肛缘≤５．０ｃｍ或距齿状线≤４．０ｃｍ；（２）直肠肿瘤直径＜４．０ｃｍ；（３）受肿瘤侵犯肠管的周径＜１／２；（４）术前胸部Ｘ线片、全腹彩色多普勒超声或ＣＴ检查未发现远处转移；（５）术前肛门控便功能正常；（６）术前均未进行新辅助放、化疗，术后病理学检查证实为直肠癌；（７）患者一般情况好，无严重的器官功能障碍。排除标准：（１）术前进行新辅助放、化疗；（２）术前证实有远处转移的直肠癌；（３）合并其他器官严重功能障碍或肠道功能的疾病；（４）直肠癌并发急性穿孔、大出血或肠梗阻行急诊手术者；（５）既往有肛门手术史或术前肛门控便功能差者。
１．３ 手术方法
两组患者严格遵循无瘤操作技术。保肛组患者行直肠低位前切除术或改良直肠低位前切除术。传统直肠低位前切除术：于肿瘤下缘２．０～２．５ｃｍ处置强生弧形肠管切割闭合器切断直肠，在乙状结肠预切断部位上荷包钳，作荷包缝合，切断并移去肿瘤标本，将抵钉座置入收紧荷包缝线结扎，自肛门缓慢插入弯形吻合器并旋转螺栓使中轴尽可能于闭合缘后壁穿出，并与抵钉座对合后进行吻合。改良直肠低位前切除术：直肠周围韧带及系膜游离充分后，紧贴肿瘤下缘上直角钳，经肛门用碘伏反复擦洗肛管直肠，扩肛５～１０ｍｉｎ，将肛管头端两侧各剪一侧孔，自肛门缓慢插入肛管至直角钳，在直角钳下缘经肛管侧孔贯穿缝合直肠绕一周结扎将直肠固定于肛管上，紧贴直角钳肿瘤下缘用电刀切断直肠，以肛管作为牵引使直肠翻转自肛门内拖出，用碘伏反复擦洗肛管直肠，并用蒸馏水冲洗，距齿状线０．５～１．０ｃｍ处用弧形肠管切割闭合器切断直肠，残端行快速冷冻切片病理学检查确保切缘阴性，将翻转肛管直肠回位，其他手术步骤同传统的直肠低位前切除术。
对照组患者行常规腹会阴联合直肠癌根治术，按照全直肠系膜切除（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的要求分离，人造肛门将乙状结肠自造口处拖出外翻一次性成形固定。
１．４ 术后辅助治疗
按照美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）结直肠癌ＴＮＭ分期（第７版，２０１０年）对于Ⅲ期以上直肠癌行６个月的辅助化疗，治疗方案主要选择ＦＯＬＦＯＸ和ＣａｐｅＯＸ，对部分组织分化程度差分期较晚的选择ＦＯＬＦＩＲＩ，同时化疗结束后给予放疗（剂量４５～５０Ｇｙ／４～５周）。Ⅱ期肿瘤组织分化程度差、肿瘤周围淋巴管神经侵犯的直肠癌也给予辅助化疗，周期同Ⅲ期，化疗方案主要选择ＦＯＬＦＯＸ和卡培他滨单药。
１．５ 随访
采用定期门诊检查及电话询问等方式进行随访。门诊随访：术后半年每个月随访１次，半年至２年内每３个月随访１次，术后３年每半年随访１次，术后４年起每年随访１次。随访内容：体格检查、血清肿瘤标志物ＣＥＡ和ＣＡ１９-９、腹盆腔Ｂ超、胸部Ｘ线片等检查。随访时间截至２０１４年９月。随访期间可疑复发患者均给予腹盆腔ＣＴ或ＭＲＩ、ＰＥＴ／ＣＴ、电子肠镜等检查以进一步确诊。
１．６ 临床疗效与生命质量的评价标准
分析两组患者手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目、肠道功能恢复时间以及短期并发症（术后腹腔内出血、腹腔内感染、术后尿潴留）、局部肿瘤复发、远处转移和生存情况。根据肿瘤患者生命质量ＱＬＱＣ３０量表评价两组患者术后生命质量。总分为１００分，分为躯体、角色、认知、情绪和社会功能，得分越高表示生命质量越好。
１．７ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１２．５统计软件进行分析，正态分布的计量资料以珋ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验，计数资料采用Ｐｅａｒｓｏｎχ２检验，ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ法计算生存率，Ｌｏｇｒａｎｋ检验进行生存分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
２．１ 治疗情况
１１７例保肛组患者中１０８例行传统的直肠低位前切除术，９例行改良直肠低位前切除术；１０９例对照组患者全部行腹会阴联合直肠癌根治术。保肛组患者的手术时间及术中出血量分别为（１１７±１２）ｍｉｎ和（１１０±５１）ｍＬ，与对照组的（１２２±８）ｍｉｎ和（１５５±４４）ｍＬ比较，差异有统计学意义（ｔ＝３．８０，７．０９，Ｐ＜０．０５），保肛组和对照组患者术中清扫淋巴结数目和肠道功能恢复时间分别为（１３±４）枚和（１３±４）枚、（２．８±０．８）ｄ和（２．７±０．７）ｄ，两组比较，差异均无统计学意义（ｔ＝０．９０，０．８３，Ｐ＞０．０５）。
术后１８４例患者行化疗（ＦＯＬＦＯＸ化疗方案９６例，ＣａｐｅＯＸ化疗方案４５例，卡培他滨化疗方案３１例，ＦＯＬＦＩＲＩ方案１２例）；其中１９例因化疗反应严重终止治疗，１７例化疗结束后继续放疗，９例化疗结束后继续行肝脏介入治疗；４２例患者未行化疗。
２．２ 并发症情况
保肛组患者肛周湿疹的发生率较对照组明显增高（Ｐ＜０．０５），经高锰酸钾温水坐浴后有不同程度的缓解，对于肛周湿疹严重的坐浴后涂莫匹罗星药膏均获得较好疗效。保肛组患者吻合口漏、腹腔内出血、腹腔内感染、术后尿潴留、切口感染、切口裂开的发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。吻合口漏经负压冲洗后治愈，切口裂开经二次手术减张缝合或用蝶形胶布减张后治愈，其他并发症均对症处理后好转。见表２。
２．３ 预后情况
１９０例患者获得随访，中位随访时间为３４．５个月（１２．０～５７．０个月）。３６例患者失访，其中保肛组２０例，对照组１６例。保肛组和对照组患者术后局部肿瘤复发率和远处转移率比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表２。保肛组和对照组患者１年生存率分别为９４．８％和７６．２％，３年生存率分别为９５．７％和７６．１％，两组比较，差异均无统计学意义（χ２＝０．０８，０．００，Ｐ＞０．０５）。保肛组和对照组患者生命质量评分分别为（６６±１４）分和（４９±１１）分，两组比较，差异有统计学意义（ｔ＝１０．１３，Ｐ＜０．０５）。
３ 讨论
３．１ 超低位直肠癌保肛术的可行性和安全性
２０世纪６０、７０年代以来，随着对直肠癌病理学特点及生物学特性研究的不断深入，研究者发现直肠癌淋巴结转移的主要途径是向上和侧方转移，很少向下方转移，且肿瘤向远端浸润范围极少＞２．０ｃｍ，其发生率＜２％，一般直肠切缘距肿瘤下方１．０～２．０ｃｍ能够满足切缘阴性的手术要求，这一观点为超低位直肠癌保肛术的临床应用奠定了理论基础［３－５］。ＴＭＥ手术可降低直肠癌术后局部复发率，已成为目前直肠癌根治性切除时必须遵循的操作原则。一方面要确保所切除直肠系膜的完整性；另一方面还要检查肠环切缘有无肿瘤浸润［６］。同时随着肠道吻合器械不断改进解决了盆腔深部低位吻合困难的问题，一部分骨盆狭窄的肥胖患者也能顺利地进行吻合，使得超低位直肠癌保肛术在技术上成为可能［７］。术前通过影像学检查如ＭＲＩ及直肠腔内超声能够做到正确评估和准确分期，为能否保肛提供了可靠依据［８］。按照肿瘤下缘切除的范围，本研究患者能够满足切缘阴性的手术要求。本研究结果表明：保肛组患者术中出血量及手术时间明显少于对照组。这提示超低位直肠低位前切除术安全可行。
３．２ 保肛手术的并发症
本研究对比分析发现：保肛组患者肛周湿疹的发生率较对照组明显增高。笔者认为：早期能保持肛周卫生可避免肛周湿疹发生，即使出现湿疹给予及时处理均能获较好疗效。直肠低位前切除术的创伤较腹会阴联合直肠癌根治术小，术后的腹腔内出血、腹腔内感染、尿潴留、切口感染及切口裂开等短期并发症无明显增加。目前国外的文献报道超低位直肠癌保肛术的吻合口漏发生率为８．５％～１３．６％［９－１３］，国内文献报道超低位直肠癌保肛术的吻合口漏发生率由２０世纪８０年代的１１％下降至目前的２．３％～５．８％［１４－１７］。笔者分析发生吻合口原因可能与下列因素有关：（１）吻合口血供不良；（２）吻合口张力过大；（３）吻合口伴有毗邻器官及周围脂肪组织嵌入，脂肪液化或嵌顿组织坏死后导致；（４）术前合并肠梗阻或盆腔合并感染伴肠管水肿；（５）骶前间隙引流不畅继发，浸泡或腐蚀吻合口；（６）营养不良伴低蛋白血症。本研究中，保肛组患者术后吻合口漏的发生率明显低于国外文献报道，与国内文献报道一致。这说明直肠低位前切除术并不会明显增加术后吻合口漏风险。
３．３ 保肛手术的预后
直肠癌术后局部复发和转移受诸多因素影响，并非单一因素所致。本研究中，保肛组患者局部肿瘤复发率和远处转移率较对照组无明显增高，低于国内的文献报道［１８－２２］。两组患者１、３年生存率比较，差异无统计学意义。由于本研究随访的时间较短，部分患者失访，其研究结果仍需延长随访时间、增加样本量进一步验证。保肛组患者ＱＬＱＣ３０量表评分高于对照组，生命质量明显提高。
由此可见，超低位直肠癌保肛术安全、可行，能够明显提高患者生命质量。在选择超低位直肠癌保肛术式时应严格把握手术适应证，既要保证肿瘤根治的彻底性，又要保留原有的肛门括约肌排便控制功能。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０４-２０）
（本文编辑：张玉琳）
赞赏
健康热线：