心脏死亡供体供肝在体劈离式肝移植术后患者

心脏死亡供体供肝在体劈离式肝移植术后患者并发症的护理

罗新春曾巧玲叶海丹芮丽涵豆秋江何晓顺

中国实用护理杂志,,33(09):-.

劈离式肝移植即"一肝两受"，一个供肝分别给2个儿童、1个成人和儿童或2个成人受者。劈离式肝移植可有效缓解供肝"供少求多"的矛盾，挽救更多的肝病垂危生命[1,2,3,4]。在供者血流动力学稳定情况下对供肝进行在体劈离可以减少供肝的缺血再灌注损伤[5,6,7]。器官捐献时代的在体劈离式肝移植对护理工作也带来了挑战，劈离式肝移植手术难度增大，技术要求更高，风险也增加，相对于"一肝一受"患者有它独特的临床表现和护理差异性，现对我中心开展的在体劈离式肝移植患者术后早期1个月内的病情观察护理做了总结，现报道如下。

临床资料

1．一般资料。本组4例供体均为男性，血型"O"Rh(+)型，年龄16~43岁，中位年龄25岁。原发病诊断为脑外伤2例，脑干出血1例，脑肿瘤出血1例。受者6例成人，2例儿童。男5例，女3例，年龄4个月~52岁，中位年龄40岁，诊断为原发性肝癌6例，先天性胆道闭锁1例，肝肺综合征1例。

2．手术方式。受者为2个成人时将供肝在体劈离为左右半肝，右肝带肝中静脉，左肝包含肝左静脉及背裂静脉（不带肝中静脉）；受者为1个成人和1个儿童时将供肝在体劈离为右三叶和左外叶。检查肝脏肝门结构及肝脏断面，胆管、肝动脉及门静脉结构完整，肝左、肝右、肝中及下腔静脉完整，肝脏离断面平整，各管道和肝脏离断面无渗漏后，将劈离供肝植入受者体内。腹腔放置右膈下、肝门、温氏、胆道支架管引流。免疫抑制方案:　术中及术后第4天各用巴利昔单抗20mg1次诱导免疫，术后第4天开始使用他克莫司+霉酚酸酯维持免疫治疗。

3．结果。本组8例心脏死亡供体（donoraftercardiacdeath，DCD）供肝在体劈离式肝移植术后患者血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及总胆红素等指标均在术后2周内逐渐下降，术后2~4周达正常水平；身体恢复良好。

护理

因为在体劈离式肝移植与全肝肝移植术后患者较之有易出现术后胆漏、腹腔出血、小肝综合征、血管并发症的可能，所以我们在护理患者时要先了解患者的手术方式，患者为全肝移植还是劈离式肝移植，这样才能做到心中有数，并有预见性地做好相关护理。

1．胆漏的观察及护理。胆漏是在体劈离式肝移植术后最容易发生的并发症之一，发生时间多为术后1周左右[8]。劈离式肝移植由于肝脏有分离断面，胆管可能分离结扎不全或胆管条件不良，吻合不佳等，其发生胆漏的可能性就更高。胆漏的发生不但会延长患者的住院时间，严重者可能需要再次手术，并且引流不畅引起感染，危及患者生命。所以临床护理中需要注意：（1）做好患者全身各引流管的管道标识，明确每条管道放置的位置、目的。（2）保证各引流管引流的通畅，防止扭曲、折叠、脱管等。（3）注意各腹腔引流管引流液颜色的变化，通常引流液颜色早期由淡血性逐渐过渡为淡红色或淡黄色，如果观察发现引流液变为黄褐色，淡绿色或含有杂质混浊，及时报告医生，留取标本，进行引流液相关生化检验，了解引流液胆红素水平，以利于早期判断胆漏的发生。（4）若引流液的胆红素含量超过血胆红素水平的10倍以上，可基本明确为胆漏的发生。（5）胆漏的护理：首先要保持引流通畅，充分引流，如果胆漏量大，需做好再次手术的准备。（6）发生胆漏期间，注意观察患者有无发热、腹痛、腹胀，是否存在腹膜刺激征等腹腔感染的症状和体征以及其他胆漏引起的并发症。同时注意观察胆道支架引流管的量的变化，防止堵塞。若支架管无胆汁引流，需结合临床病情判断，则可能为机械性梗阻、肝动脉栓塞、原发性肝脏无功能等引起，并及时报告医生。本组1例患者术后第4天腹腔温氏引流管引出液颜色偏黄，不排除有胆漏可能，予继续加强观察引流液颜色变化，并同时注意患者是否有发热、腹痛等症状，术后第6天引流液颜色转为淡黄，患者未出现发热、腹痛等症状，术后第8天遵医嘱予顺利拔除引流管。对此，我们考虑为血中胆红素偏高并渗出引起可能性大。我们在护理上更要注意区别和分辨。

2．腹腔出血的观察及护理。腹腔出血最早出现、最简单容易的判断方法就是腹腔引流液颜色、性状和量的变化。其发生时间最常见为术后48h内[9]。在体劈离式肝移植由于肝脏有分离断面，血管可能分离结扎不全或血管条件不良，吻合不佳，因而相对于全肝移植，其发生出血的可能性更高。出血的发生不仅会延长患者的住院时间，严重时可能需要再次手术，且出血量大而未及时发现时更可能危及患者生命。所以临床护理中需要特别注意：（1）密切观察腹腔引流管的颜色、性状、量的变化。患者术后早期引流液颜色主要为淡血性，并逐渐过渡为淡红色或淡黄色，与腹水混合[10]。若发现引流液呈鲜红色、较黏稠，应警惕腹腔出血的可能，并立即通知医生，同时进一步观察引流量是否进行性增多，引流液颜色是否持续鲜红。一般地出血量少，可以观察处理，注意保持引流通畅即可；当出血量大、出血快时，可引起引流管口被凝固血块堵塞，导致引流管引流少或无液体引出的问题，可影响临床判断。故应同时观察患者的腹围变化。（2）密切观察患者的全身症状和体征变化。观察是否出现血压下降、心率增快、脉搏细速、面色苍白、出冷汗、四肢冰冷等休克体征，并询问患者有无腹痛腹胀等症状。（3）当患者腹腔引流管引出鲜红色引流液超过2ml·h-1·kg-1（ml/h），连续达2h及以上时，结合临床可判断腹腔存在活动性出血，需立即告知医生做进一步止血、输血等处理。并遵医嘱急查血常规、出凝血常规、急诊生化及配血等，必要时做好再次手术准备。同时开通2条静脉通道，使用扩容药物补充血容量，暂停使用其他治疗性用药，保证液体的供给。（4）遵医嘱使用补充凝血因子的药物，比如凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等，并停止使用血管活化药物（若有）。（5）心理护理：注意安抚患者，做好患者及家属的解释和疏导工作。本组1例患者24h的腹腔引流液最高在ml以上，但颜色呈淡黄红色，结合临床检验结果，多考虑患者为低蛋白血症引起的混有大量腹水的引流液，遵医嘱予补充白蛋白及血容量后，并于术后第6、8天依次顺利拔除3条腹腔引流管。

3．小肝综合征（small-for-sizesyndrome，SFSS）的观察及护理。SFSS作为劈离式肝移植最常见的并发症之一，也是导致受体肝功能延迟恢复的重要原因。通常供肝在体劈离前已做好体积重量计算，但依然可能存在供体肝脏体积相对受体肝体积偏小的问题，移植物体积与受者标准肝体积之比40%，或虽然40%，但其功能性肝脏体积过小[11]。SFSS的主要表现就是因为整体的门静脉血流在分流的情况下面临小肝，肝脏可出现急速的肿胀，以及移植后肝静脉压力过高，使移植肝过度灌注而导致肝窦细胞受损。因而患者表现为术后肝脏功能障碍、高胆红素血症伴胆汁淤积、顽固性腹水、胃肠道出血、肾功能衰竭等。但应注意高胆红素血症伴胆汁淤积也可能与胆道缺血损伤有关，注意鉴别。所以我们在护理上应充分了解供肝情况，认识SFSS及其临床特点，才能有针对性地做好更有预见性的观察及护理。临床护理上应特别注意：（1）患者皮肤及黏膜黄疸程度，血清胆红素高时，患者容易发生皮肤瘙痒，注意做好皮肤的护理，保持皮肤清洁、修剪指甲，避免抓伤。（2）保持大便通畅，观察大便颜色，并注意是否有腹痛、腹胀，以便及早发现胃肠道出血的表现、及时治疗。（3）怀疑小肝综合征的患者，每天测量腹围，以了解腹水的进展情况。（4）注意观察尿量变化、有无下肢水肿。（5）观察患者有无皮肤出血点、牙龈出血等凝血功能障碍表现。同时注意血常规、肝肾功能、凝血功能等检验结果指标。本组患者均未出现SFSS。

4．血管并发症的观察及护理。在体劈离式肝移植手术患者，可因肝脏分离后肝动脉和门静脉吻合血管口径大小不同、分离后血管较小，吻合技术要求更高等原因引起术后血管并发症。当血管管径不同时，可使通过血流形成旋涡，容易引起肝动脉或门静脉血栓形成并进一步导致移植物功能恶化。因此我们护理上要引起重视，早期发现患者的病情变化，及时处理。（1）患者出现腹胀，腹围逐日增加，腹部叩诊为浊音等表现时，排除腹腔出血后，可考虑为大量腹水形成，进一步提示门静脉血流减少和门静脉高压形成的可能，应报告医生，结合临床资料，判断患者是否有出现门静脉血栓形成的可能。（2）肝动脉血栓后由于胆道缺血而可能发生胆管吻合口漏，患者若出现体温异常升高、白细胞计数增高、乏力、纳差、精神疲惫、黄疸加重等表现时，则应注意是否存在肝动脉血栓形成，引起胆道缺血后进一步导致发生胆管吻合口漏。我中心对肝移植术后患者早期常规每天行上腹部B超检查肝脏血流情况，必要时行肝脏超声造影，可有助于早期发现上述血管并发症。并可早期予门静脉或肝动脉插管溶栓治疗等。本组患者均未出现肝动脉或门静脉血栓等血管并发症，但均有使用抗凝药物（低分子肝素钠、前列腺素E等）进行预防性治疗。

5．排斥反应的观察及护理。众所周知，肝脏移植后会发生排斥反应，我移植中心较成熟的免疫抑制方案（与全肝移植相同方案）如下：术中及术后第4天各用巴利昔单抗20mg1次诱导免疫治疗，术后第4天开始使用他克莫司+霉酚酸酯维持免疫治疗。之后定期检测肝功能指标（1次/d）以及血他克莫司浓度（3次/周），并根据检查结果调整药物剂量。临床护理上应注意：（1）检查血他克莫司浓度时必须在早晨未服他克莫司前抽血，以免影响结果的判断。（2）注意指导患者准时、准量服用免疫抑制药物，未经医生同意不能擅自停药或减量，以免引起排斥反应。（3）护理过程中发现患者皮肤巩膜突然黄疸，或者黄疸突然加深，尿色深黄；诉有肝区疼痛、发热；肝功能指标在逐渐下降过程中突然异常升高，这些因素均应考虑是否存在排斥反应，需及时报告医生。（4）同时







































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