产科急诊子宫切除术后再次腹腔探查10例分
2019-5-23 来源：本站原创 浏览次数：次来源：中国母胎医学
作者：杨朝霞，倪妍，李晓琴
作者单位：医院妇产科
摘要：目的探讨产科急诊子宫切除术后再次腹腔探查术的原因及术中注意事项。方法采用回顾性研究方法对年1月至年12医院收治的10例产科急诊子宫切除术后再次腹腔探查术患者的临床资料进行分析。结果7医院因难治性产后出血子宫切除9例，外院因产后出血在当地行子宫切除43例。52例子宫切除患者中再次腹腔探查术10例，发生率19.2%。10例患者均因外院产科急诊行子宫切除后伴失血性休医院，其中2例膀胱损伤，2例中有1例合并输尿管损伤。10例剖腹探查手术盆腹腔积血中位数为mL（～mL），总出血量中位数为13,mL（～20,mL），入院时血红蛋白中位数45g/L（38～61g/L），输注红细胞中位数为44.5U（32～66U）。术后急性肾功能衰竭5例，多器官功能障碍综合征（MODS）3例，术后感染3例，盆腔血肿7例，住院治疗9例痊愈，1例死亡。结论产科急诊子宫切除术后再次腹腔探查术的主要原因是首次手术止血不彻底，术后瘪陷的末梢循环恢复血管扩张，凝血功能障碍未能有效控制。
关键词：产后出血；子宫切除术；缝合技术
产科急诊子宫切除术是针对经药物和保守治疗无效的产后出血患者所紧急采取的子宫切除术。此类患者在切除子宫过程中已经存在大量失血、休克、内环境不稳定甚至凝血功能障碍，手术难度明显增加，所以可能再次行腹腔探查术。本研究通过对产科急诊子宫切除术后再次腹腔探查术患者进行回顾性分析，探讨产后出血子宫切除术及子宫切除后再次腹腔探查术的原因及术中注意事项。
1资料与方法
1.1一般资料选取年1月至年12医院收治的因失血性休克急诊子宫切除，术后再次盆腹腔内出血行腹腔探查术10例患者进行分析，7年间我院因难治性产后出血子宫切除9例，外院因产后出血在当地行子宫切除43例。52例子宫切除患者中再次腹腔探查术10例，发生率19.2%。10例患者均在外院(医院8所)因产后出血行子宫切除，术后再次失血性休克转入我院，年龄23～42岁，平均33.6岁；孕次3(1～8)次，产次2(1～3)次。剖宫产8例，自然分娩2例。切除子宫原因：子宫收缩乏力4例，前置胎盘2例，羊水栓塞2例，剖宫产子宫切口延裂1例，子宫破裂1例。切除子宫时间：第1例剖宫产后返回病房失血性休克行子宫切除术，其余7例剖宫产失血性休克术中切除子宫，2例自然分娩后失血性休克切除子宫。10例中2例膀胱损伤，2例中有1例合并输尿管损伤。10例均子宫切除后因盆腹腔内出血、失血性休克、凝血功能障碍再次行腹腔探查术，9例术后痊愈出院，1例死亡。
1.2入院情况及术前准备4例患者气管插管呼吸支持转入我院，入院后生命体征不平稳，均入住重症监护病房（ICU），化验血红蛋白中位数45g/L（38～61g/L），纤维蛋白原（FIB）均＜1g/L，盆腹腔持续引流血性液体，彩超提示盆腹腔积液深6.8～12.3cm，评估有再次腹腔探查指征。建立中心静脉通路、桡动脉有创血压监测，紧急术前准备同时，联合麻醉科、手术室、重症监护室、泌尿科、妇科、外科、血库进行术前讨论和风险评估。预先准备足量同型红细胞以及新鲜冰冻血浆等血制品，术前与患者以及家属做好沟通工作，在不增加患者心理负担的前提下告知大出血的风险。
1.3术中探查情况及手术方法
1.3.1探查情况术中均见腹壁各层渗血，盆腹腔大量血液及血凝块涌出，盆腹腔积血中位数为mL（～mL），手术创面弥漫性渗血8例，膀胱及周围组织水肿8例，固有韧带处出血7例，子宫动脉下行支出血7例，残端出血9例，输卵管系膜血管出血2例，阔韧带血肿1例。
1.3.2手术方法暴露术野、清理积血及血凝块，双侧髂内动脉结扎术6例，切除残留宫颈重新缝合2例，拆除缝线，重新缝扎宫颈断端及阴道断端，重新缝扎活动性出血的子宫下行支血管及卵巢固有韧带处的血管。2例膀胱损伤及1例输尿管损伤请泌尿科行膀胱修补术及输尿管膀胱植入术。
1.3.3术中液体管理及纠正全身状况术中在重新缝合盆腔创面后未急于关腹，以止血棉、纱布填塞，人工压迫盆腔1～3h，术中3～6h输注浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、白蛋白等纠正患者的凝血功能障碍，改善患者全身状况。给患者输注加温的液体及血液制品，采用大量输血方案（MTP），产后总出血量中位数13mL（～20,mL），输注红细胞中位数44.5U（32～66U）。见表1。患者病情稳定、盆腹腔无明显渗血后关腹。
2结果
2.1术后情况术中3例重新缝合阴道残端及出血的血管后，盆腔无出血关腹，其余7例盆腔仍渗血，纱布压迫后好转，关腹。术毕生命体征平稳，放置盆腹腔引流管，呼吸机辅助通气，返回重症监护病房，术后出现急性肾功能衰竭5例，多器官功能障碍综合征（MODS）3例，术后感染3例，盆腔血肿7例，支持、抗感染、中药等对症治疗好转。
2.2最终结局第1例为子宫切除6h突然烦躁不安，血压测不出，阴道流血mL，术中未放置盆腹腔引流管，给予气管插管、升压、输血后转入我院，在第3次手术中创面再次缝合已经止血，血压恢复，术后再次腹部膨隆，持续盆腹腔血性引流，继续给予输血、止血、补充凝血因子，补充白蛋白治疗，患者术后12h出现呼吸、心跳停止、死亡。其余9例均痊愈。
3讨论
3.1发生率产后出血子宫切除术及子宫切除后再次腹腔探查术的患者我国目前报道不多。Zeteroglu等报道的发生率为12.5％（3/24）。本组资料发生率19.2%。产后出血子宫切除术后再次腹腔探查术发生率不低，随着二胎政策放开，既往行剖宫产者再孕，凶险型前置胎盘、子宫破裂等相应增加，子宫切除率也相应增高，剖宫产子宫切除术后再次腹腔探查术的发生率也会相应增多，值得妇产科医生重视。
3.2发生原因引起再次手术的原因主要是首次手术止血不彻底；术后瘪陷的末梢循环恢复血管扩张；凝血功能障碍未能有效控制等。本组资料10例子宫切医院进行的，由于产后出血行子宫切除术，术中合并凝血功能障碍，子宫部位出血汹涌，局部组织结构难以辨认，引起术中止血不彻底。在大出血低血容量休克时，低血压低灌注情况下，血管瘪陷或痉挛，组织暂时不出血，待休克纠正后，血压回升，血容量恢复后，痉挛血管重新开放，导致再次活动性出血。此时产科医师可能无力完成手术，需要妇科医生的支持，产科医生与妇科医生配合是必不可少的。
3.3注意事项术后再次严重盆腹腔内出血的患者多器官功能衰竭发生率增加，病情重，预后差，需多学科团队合作。
术中注意事项：
（1）因反复手术，大量蛋白丢失，患者组织明显水肿，手术操作一定仔细解剖结扎止血，沉着、冷静，要快、稳、准。
（2）急性大出血术中除了要果断采用自己熟练的手术方法止血外，还要强调控制性低血压和限制性液体复苏在抢救中的应用。
（3）不急于关腹。例1在第3次手术中创面再次缝合已经止血，但全身状况没有纠正情况下急于关腹，由于凝血功能障碍创面不断渗血，机体内环境不断恶化，造成再次盆腹腔内出血，患者死亡，所以这种患者手术中一定不急于关腹，而是止血棉、纱布填塞，人工压迫盆腔，在压迫期间，输注血液制品，纠正患者的凝血功能障碍，启动MTP，氨甲环酸止血治疗，应尽量维持血红蛋白80g/L，纤维蛋白原≥2g/L，待患者血压回升、病情稳定、盆腹腔无明显渗血关腹。
（4）放置盆腹腔引流管。因关腹后可再次出血，建议不论子宫切除或子宫切除后再次腹腔探查，术后均放置盆腹腔引流，密切观察。第1例子宫切除术后未放置盆腹腔引流管，术后6h休克才紧急抢救，预后不良。即使放置盆腹腔引流管，因可能存在引流不畅（本组盆腹腔积血中位数mL），所以术后仍需密切观察生命体征、血气、凝血功能、血红蛋白、彩超、尿量等，可以早期发现再次盆腹腔出血，为迅速重返手术、控制出血、挽救孕产妇生命提供较好的条件。
（5）保暖。输注未加温的大量血制品会引起低体温，进而加重机体酸中毒，影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍。大量输血建议输注加温的液体及血液制品以及采取皮肤保暖措施，避免产生低体温、代谢性酸中毒及稀释性凝血功能障碍的死亡三角。
综上所述，盆腹腔内出血是产科围产期子宫切除术后再次探查手术的主要原因，通过多学科团队合作，可以避免子宫切除及降低子宫切除后再次腹腔探查患者的并发症及病死率。
中国妇产科网征稿启事
稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。
征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。
投稿邮箱：editor
yapot.cn赞赏
健康热线：