Hemolok结扎锁在腹腔镜阑尾切除

Hem-o-lok结扎锁在腹腔镜阑尾切除术中的应用官伟军郑小平麦显强刘慧军管建松(广东省佛医院普外科，佛山)

腹腔镜阑尾切除术自年Semm首次报道以来已被普通外科界广泛接受，具有损伤小，恢复快等诸多优点，已成为普通外科腹腔镜常见手术。腹腔镜阑尾切除术的关键是阑尾根部的处理，目前常采用Endo-loop处理，但Endo-loop价格昂贵且有一定的操作难度。年5月～年6月我院应用Hem-o-lok结扎锁行腹腔镜阑尾切除术，取得良好的治疗效果，现报道如下。

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1临床资料与方法

········1．1一般资料

本组例，男例，女例。年龄10～76岁，平均32．5岁，其中＜14岁25例，14～18岁42例，＞18岁例。孕妇6例(＜28孕周)。例有消化道症状及转移性右下腹痛病史，例有发热(体温最高达39．6℃)。查体右下腹有固定点压痛，伴反跳痛例。急性阑尾炎例，发病至手术时间10～96h，平均16．5h，其中＞72h45例；慢性阑尾炎急性发作40例，发病至手术时间8～96h，平均18h，其中＞72h8例，慢性阑尾炎病史3个月～4年。例术前B超均提示阑尾不同程度肿大，未见右下腹包块及阑尾周围脓肿形成。例血WBC＞10．5×;14例有腹部手术史。

病例选择标准：

①发病96h以内，急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎，包括有腹膜炎体征者；

②慢性阑尾炎，既往有典型阑尾炎病史，要求手术治疗；

③术前B超证实无右下腹包块，排除阑尾周围脓肿；

④无腹腔镜手术的其他禁忌证；

⑤患者知情并要求或接受腔镜手术；

⑥术前无严重基础疾病，可耐受手术。

排除标准：

①已形成阑尾周围脓肿；

②腹腔内考虑有广泛粘连者；

③不能耐受手术者。

1．2方法

1．2．1术前准备

术前8h禁食，术前4h禁饮。送手术室前留置尿管，减少术中误伤膀胱机率。

1．2．2手术方法

成人采用气管内插管全麻；小儿采用静脉复合麻醉(必要时气管插管)，术前常规胃肠减压；孕妇采用连续硬膜外麻醉。三孔法。穿刺完成后取头低足高位，手术台向左倾斜10°～20°。监视器置于患者右侧。于脐上缘做一10mm横弧形切口，由此置入气腹针(Veress针)，建立CO2气腹(成人压力设定在10～13mmHg，小儿压力设定在9～11mmHg，孕妇压力设定在10～11mmHg)，置入10mmtrocar，由此置入腹腔镜。腹腔镜下探查腹腔，了解阑尾及其周围情况。分别在左下腹反麦氏点及耻骨联合上2cm处置入10、5mmtrocar作为主、辅操作孔。孕妇根据子宫大小选择穿刺孔：宫底位于脐下3横指以上者，于脐上缘做一10mm横弧形切口，巾钳提起腹壁皮肤后穿刺气腹针，建立CO2气腹；宫底位于脐下不足3横指者，采用开放穿刺法。腹腔镜监视下，在剑突下置入10mmtrocar，吸引器拨开肠管沿结肠带寻找阑尾，根据阑尾的位置选择右上腹部操作孔置入trocar。转换剑突下trocar作为观察孔，其它为操作孔进行手术。无损伤钳夹持阑尾远端，紧靠阑尾超声刀离断系膜至阑尾根部，阑尾动脉直接离断。靠近阑尾根部约0.5cm应用1～2枚16mmHem-o-lok结扎锁夹闭阑尾残端(小儿则用13mmHem-o-lok结扎锁夹闭)，于其上方约0.5cm处超声刀切断阑尾，并用超声刀凝固处理阑尾黏膜。阑尾装入标本袋中从左下腹穿刺孔取出。若阑尾穿孔或局部炎症严重渗出较多，可放置引流管。

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2结果

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均未中转开腹手术，合并穿孔39例，腹膜后阑尾6例。手术时间20～70min，平均35min。术中出血2～20ml，平均10ml。术后保留尿管时间＜24h。术后住院时间3～5d，平均4d。术后病理：急性单纯阑尾炎27例，化脓性阑尾炎例，坏疽性阑尾炎28例，慢性阑尾炎40例。例术后随访5～14个月，平均7个月，无切口感染、再发右下腹痛等发生，1例术后1个月因麦克尔憩室穿孔行开腹探查术，该患者第1次手术时镜下见憩室，距离回盲部约60cm，直径约1.0cm，呈圆锥状，肠壁无明显薄弱、水肿，征得家属同意，未切除憩室，再次手术行憩室切除时见当时处理阑尾残端的Hem-o-lok结扎锁局部浆膜化，扣锁良好，无松动，无肉芽肿形成，未引起周围肠管损伤。

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3讨论

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阑尾根部处理是腹腔镜阑尾切除过程中的关键步骤，处理不当可造成粪漏等严重后果。阑尾根部处理方法目前有多种，如应用Endo-loop套扎、丝线缝合结扎、钛夹夹闭等，不同方法各有利弊。钛夹处理阑尾根部安全性差，当阑尾炎症较重时，质地较脆，金属钛夹可以切割阑尾甚至回盲部肠管，随着炎症消退，肿胀的阑尾根部逐渐恢复正常，钛夹容易松动、脱落，有粪漏形成可能。Hem-o-lok结扎锁远端特殊的锁扣装置可预防滑脱，避免了这种情况的发生。直接用丝线缝合结扎阑尾根部虽然可行且价格低廉，但要求术者有熟练的镜下打结技术，因为阑尾根部水肿或技术原因造成结扎不牢则有粪漏发生可能。Endo-loop套扎受阑尾炎症、粘连等因素影响小，目前较常应用于处理阑尾根部，但Endo-loop相对于Hem-o-lok结扎锁有一定的操作难度。Endo-loop另一不足之处是价格昂贵，因此，腹腔镜下阑尾切除术需要找到一种安全、经济、易于操作的方法处理阑尾根部。

Hem-o-lok结扎锁在后腹腔镜肾切除术中用来处理肾动静脉、腹腔镜膀胱癌根治术等。由于Hem-o-lok结扎锁远端特殊的锁扣装置可预防滑脱，目前尚未见应用Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部时发生严重并发症的报道。我们年5月开始在腹腔镜阑尾切除术中应用Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部，体会其安全可靠，操作易于掌握。

3．1Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部的优点

①一体化防滑齿，内侧面防滑设计，防止结扎锁向任何方向滑动；

②触觉手感明确，安全有效；

③不易掉钉，节省取钉和结扎时间；

④关闭力度均匀，无组织切割作用；

⑤费用不高，仅为套扎线的1/8；

⑥由多聚合材料构成，无组织反应性，无组织粘连，细菌不易隐匿，无感染隐患；

⑦有效扩大结扎范围(最大16mm)，容纳更多组织；

⑧术后对将来可能进行的影像学(CT及MRI)检查无干扰，而钛夹对此类图像会产生干扰。

3．2手术操作体会

①trocar的位置影响手术的顺利进行。我们体会到脐部、左下腹、耻骨联合上2cm置入trocar的三孔法操作方便。左手无损伤钳夹持阑尾远端使阑尾“绷直”，右手从左下腹反麦点置入施夹钳，调整双手方向，使阑尾根部与施夹钳能达到尽量垂直，施夹后相当于垂直切除阑尾，手术时间明显缩短。

②夹闭前将阑尾根部完全包绕，否则远端锁扣可将阑尾刺破引起脓液外漏;锁扣端应无组织，以便锁扣能够扣牢。

③病程＞72h的病例，阑尾粘连虽较严重，但应用吸引器、纱布钝性分离多可显露阑尾。即使阑尾已坏疽、穿孔，发生部位多为远端或中段，根部坏疽病例占少数，所以我们把病程放宽到96h仍能顺利施夹阑尾根部，完成手术。

④极少数患者根部坏疽无法用结扎锁夹闭时，可用3-0可吸收线“8”

字缝合后以周边阑尾系膜覆盖并缝合固定，必要时小切口中转开腹处理残端。

综上所述，选择合适病例进行腹腔镜阑尾切除术，应用Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部，具有安全可靠、经济、操作方便、快捷的特点，在腹腔镜阑尾切除术中有广阔的应用前景。。

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