尿源性腹膜后重症感染一例报告

作者：周国洋刘亚东王礼平王进峰尹九湖卢晓明

患者，男，76岁。因"突发右上腹痛3d"，医院抗感染治疗无明显效果于年8月20日转来我院。入院时诉腹胀，间断低热、腹痛较轻。

查体：右上腹压痛，有反跳痛、肌紧张。CT检查：少量腹水；结肠扩张积气；胆囊炎，胆总管扩张，肝内胆管部分扩张；双肾多发小囊肿；右肾、右输尿管上段结石，右肾盂稍扩张；右侧胸膜增厚。拟诊"急性腹膜炎"收住普外科。

入院时血压80/50mmHg(1mmHg＝0.kPa)，体温38.1°C。血常规：WBC16.1×/L，N0.96，Hbg/L。尿常规：WBC18/Hp。经抗炎、抗休克及支持治疗后，仍间断低热，多午后发热，复查血常规：WBC9.01×/L，N0.80，Hb79g/L。普外科诊断为"胆囊炎、胆总管结石"，拟于年8月26日下午行"胆囊切除＋胆总管切开探查＋T管引流术"，但于当日中午出现休克，血压一度降至55/40mmHg，体温36.8°C，立即停止原手术方案，加强抗休克等治疗。

至年8月28日，血压维持在80/50mmHg左右，仍间断低热，午后明显，最高体温38.5°C，自觉无明显疼痛不适。全院会诊结合病史及CT片，考虑为右输尿管结石梗阻致肾绞痛，尿液逆流至腹膜后间隙，出现感染性休克。立即予腹膜后穿刺抽出脓性液体，做常规病原学检测，并做肌酐测定，结果为μmol/L，是同期SCr(98.5μmol/L)的21.8倍，从而确定为"尿源性腹膜后化脓性感染"。急诊行腹膜后切开，分离脓腔分隔，吸出脓液约ml，充分冲洗后于肾周、右髂窝留置引流管。

术后第7天患者出现呼吸困难，复查CT发现双侧胸腔大量积液，行双侧胸腔闭式引流，胸水检测为漏出液，考虑与长期感染、消耗体质致低蛋白血症有关。至术后第11天，患者病情平稳，胸腔引流管引流量明显减少，腹膜后引流量仍在ml/24h左右，考虑右输尿管结石梗阻致持续尿液逆流至腹膜后，予膀胱镜下F5双J管置入右输尿管引流，置管2d后腹膜后引流量迅速减少至20ml以下。术后第14天，拔除腹膜后引流管；术后第16天拔除双侧胸腔引流管。术后第20天出院，3个月后结石下移至输尿管中段，予输尿管镜钬激光碎石治疗。随访8个月，结石及感染均未再复发。

讨论

本例患者为输尿管结石梗阻致肾绞痛发作，尿液逆流进入腹膜后间隙导致感染，腹膜后脓液测定肌酐值是同期SCr值的21.8倍，切开冲洗后腹膜后引流管持续引流数日，仍有较多稀薄的液体引出，置入双J管后腹膜后引流液迅速减少、消失，提示本病有持续的腹膜后尿漏存在。大量尿液进入腹膜后间隙，在腹膜后疏松结缔组织间漫延，长期积聚得不到有效引流时，感染会逐渐加重，导致感染性休克。我们对本病认识不足，满足于症状缓解，加之病情危重，不允许行复杂、耗时及有创的辅助检查，未能第一时间明确腹膜后尿漏持续存在的情况，主观认为没有手术及外伤等外力造成解剖结构破坏，不一定必须置入双J管引流，而于术后第11天发现仍有持续腹膜后尿漏才置入双J管。本病的"自发性腹膜后尿漏"和手术等造成的腹膜后尿漏一样，内支架引流是最为有效的治疗措施。本例自发性持续腹膜后尿漏，具体病理过程尚不清楚，有待进一步的病理基础及临床研究。

本病的病程特点：①输尿管严重梗阻，肾绞痛发作；②自发性腹膜后尿漏形成，肾绞痛"缓解"；③腹膜后大量尿液积聚、感染逐渐加重；④感染性休克。本病与已知的外科感染不同，需引起必要的的重视。

来源：中华泌尿外科杂志,,37(12):-.

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