指南速递ACOG指南良性疾病子宫切
2019-12-18 来源：本站原创 浏览次数：次摘要：子宫切除手术是美国最常实施的手术之一。良性疾病子宫切除的方式方法受到诸多因素的影响，包括：子宫和阴道的形态与大小、子宫是否可以触及、宫外疾病的范围、术者的手术技能和临床经验、实际病灶的大小、医院的技术水平和设备等硬件的支持、是急诊手术还是择期手术、病人被告知手术相关风险后的意愿。经阴道手术和腹腔镜下子宫切除术被叫做“微创”手术，主要是因为这两种术式不需要在腹部做很大的手术切口，而且同开腹手术相比还可以缩短术后住院时间和康复时间。对于因良性疾病拟行子宫切除的患者，若无微创手术禁忌证均应行微创手术，因为微创手术的优点远远大于开腹手术。良性疾病经阴道子宫切除术更是微创手术中更值得推荐的。对于存在经阴道手术禁忌证或不宜行经阴道切除子宫的患者，则应选择腹腔镜手术代替开腹手术切除子宫。尽管微创手术本身存在很多优点，但是经腹子宫切除术对某些患者来讲还是不可替代的术式。妇产科医生在术前应该详细地告知患者良性疾病子宫切除的具体术式方法以及各种术式的相对利弊所在，和患者进行商讨，根据患者的个人意愿和价值取向在医生的帮助下制定出对其益处最大且风险最小的个体化手术方案。
临床推荐和结论
美国妇产科协会（ACOG）就良性疾病子宫切除的术式选择做了以下几点总结性推荐和结论：
对于存在经阴道手术子宫切除且无禁忌证的患者应行经阴道方式切除子宫。循证医学证据表明同其他术式相比，经阴道切除子宫患者的预后最佳。
对于不宜经阴道切除子宫的患者，腹腔镜同开腹手术切除子宫相比是更好的选择。
对于具体患者而言，手术医生在做临床决策前需结合临床情况综合考虑以更加安全、快捷的术式切除子宫，以更好的改善患者术后生活质量，积累临床经验和提升外科手术医生的手术技能。
良性疾病子宫切除方式的选择受到诸多因素的影响，包括：子宫和阴道的形态及大小、子宫是否可以触及（比如是否受到盆腔器官脱垂、盆腔粘连的影响）、宫外疾病的范围、医生的手术经验和娴熟程度、实际病灶的大小、医院的技术水平和设备等硬件的支持、是急诊手术还是择期手术、病人知晓术式及相关风险后自身的意愿。
有关不同手术方式在围手术期存在的并发症及相关益处均应在手术知情告知书中明确提到，并在讨论过程中向患者详细解释，最终根据患者的价值取向和意愿以及健康决策提供者的临床经验制定出对患者最好的手术方案。
经阴道切除子宫同时行选择性输卵管切除术也是安全的。
达芬奇机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术是否优于其他术式目前尚无科学依据，需要更多循证医学的证据来证实该项技术的有效性及安全性。
本次更新的委员会意见（更新原年第条公告）新增以下2条内容：1）经阴道切除子宫的同时行选择性输卵管切除术（因其他指征进行盆腔手术时行选择性输卵管切除预防一般人群中输卵管或卵巢癌的发生；选择性输卵管切除术不同于家族遗传性患癌高危女性的输卵管切除术）的可行性；2）关于腹腔镜下进行子宫切除时使用肌瘤粉碎器的争议。在本公告中，经阴道子宫切除术和腹腔镜下子宫切除术（包括腹腔镜下辅助的经阴道手术）均为“微创”手术方式。
子宫切除手术是美国最常实施的手术之一。良性疾病子宫切除术最常见的指征（有一些指征是交互重叠的）包括有症状的子宫肌瘤（占51.4%）、异常子宫出血（占41.7%）、子宫内膜异位症（占30%）和子宫脱垂（占18.2%）。子宫切除常用的术式包括经阴道、经腹腔镜（有或无机器人辅助、完全采用腹腔镜或腹腔镜辅助下的经阴道子宫切除术）和经腹手术。经阴道手术和腹腔镜下子宫切除术被叫做“微创”手术，主要是因为这两种术式不需要在腹部做很大的手术切口，而且同开腹手术相比还可以缩短术后住院时间和康复时间。通过对美国年到年间外科手术数据的分析发现，通过开腹手术进行子宫切除的趋势正在下降——从最初的65%下降至54%，而同期微创手术的数量表现为大幅上升。微创术式中涨幅最快的术式为机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术。机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术占所有子宫切除术的比例已从年的0.9%迅速上涨到年的8.2%。在同一时期，年单纯行腹腔镜下子宫切除术占的比例最高，为15.5%；年又下降至8.6%。在所有的微创手术中，经阴道子宫切除术是唯一一个比例呈现下降趋势的手术——从年的25%下降至年的17%，和这一趋势不同的是循证医学证据表明经阴道手术同其他术式相比可以更好的改善患者预后且有着较高的成本效应性价比。
影响子宫切除方式的因素
对于无微创手术禁忌证的患者，应行微创手术（经阴道或腹腔镜，包括机器人辅助下的腹腔镜手术）切除子宫，因为同开腹手术相比，微创手术有很多优点。微创手术中最佳的术式为经阴道子宫切除术。良性疾病子宫切除术的方式选择受很多因素的影响，诸如子宫和阴道的形态与大小、子宫是否可以触及（比如是否受到盆腔器官脱垂、盆腔粘连的影响）、子宫外疾病的范围、医生的手术经验和娴熟程度、实际病灶的大小、医院的技术水平和设备等硬件的支持、是急诊手术还是择期手术、病人知晓术式及相关风险后自身的意愿。
影响腹腔镜下子宫切除术进行的潜在障碍包括手术医生的技术水平、熟练程度和临床经验。然而，上述这些因素均不是微创手术的绝对禁忌证。对于具体的患者而言，切除子宫具体的手术方式应结合手术的安全性和病人的预后以及医生的临床经验和水平以及患者自身的情况综合而定。有关不同手术方式在围手术期存在的并发症及相关益处均应在手术知情告知书中明确提到，并在讨论过程中向患者详细解释，最终根据患者的价值取向和意愿以及健康决策提供者的临床经验制定出对最适合患者的手术方案。在某些情况下，可以参考其他医生的手术方案来制定适合具体患者的个体化手术方案。
对于未产妇和既往经剖宫产终止妊娠的女性，经阴道子宫切除术通常也是比较安全的。根据一项队列研究的结果提示，对于既往无阴道分娩史的女性，经阴道子宫切除术的成功率为92%。如果阴道的空间足够进行子宫骶-主韧带的分离，即使在存在轻微子宫下移的患者，也是可以通过经阴道手术切除子宫的。根据外科盆腔重建协会指南提出的建议，决定子宫切除手术方式的主要考量因素包括子宫的大小、活动度、可触及程度、是否合并子宫附件的病变（已知或可疑的附件区粘连）。在一项随机对照试验中，手术的实施者根据指南推荐方案选择切除子宫的方式，结果发现90%的良性疾病均行经阴道方式切除子宫，对11%的患者在术中采用了缩减子宫大小的方法，对25%术中发现子宫外病变的患者采用了腹腔镜下辅助的经阴道子宫切除术。
宫外疾病诸如附件区病变、重度子宫内膜异位症及盆腔粘连和巨大子宫等均可能会阻碍经阴道子宫切除手术的顺利进行。但是，即使存在上述障碍，也不宜直接考虑到开腹手术，还应再考虑下其他微创手术方式诸如腹腔镜下子宫切除术。在手术开始时采用腹腔镜对盆腔情况进行大致评估后来确定是否可以采用微创手术方式切除子宫很有必要。
选择性输卵管切除术不应是影响初定手术方案的因素。据文献报道，在经阴道手术切除子宫同时行双侧附件切除的成功率为65%~97.5%。有一项随机对照试验对比了单纯的经阴道子宫切除术同时行双侧附件切除术与腹腔镜辅助下的经阴道子宫切除术同时切除双侧附件的差异，结果发现腹腔镜下辅助的附件切除术会增加并发症的发生率且延长手术时间。在经阴道切除子宫同时行选择性输卵管切除是安全的。年一项研究发现在行经阴道子宫切除同时行选择性输卵管切除的成功率高达88%。基于循证医学证据的支持，经阴道行子宫切除术存在诸多优点，所以在行子宫切除手术同时选择性切除输卵管不需要用腹腔镜下手术替代经阴道手术。
值得注意的是，对于因家族性遗传基因存在增加遗传性癌症发生风险的高危女性而言，对其进行预防性输卵管切除的术式是不同于上文中提到的对普通人进行的选择性附件切除术的。与选择性输卵管切除或附件切除手术不同，预防性输卵管或附件切除术要求在术中取腹腔中或腹膜相关组织进行术中冰冻活检以决定手术范围，这一点是经阴道子宫切除术中无法做到的。
尽管目前尚无证据发现全子宫切除和次全子宫切除术在围术期的并发症（诸如：感染、失血量、尿管或直肠和血管的损伤）和术后生活质量（诸如：性功能、排尿功能和肠道功能）之间存在差异，但还是有些患者会选择次全子宫切除术。在这些病例中，经腹腔镜或开腹手术更适宜她们。
对于经腹腔镜下切除的子宫，可以完整的经阴道取出或通过肌瘤粉碎器将其粉碎成碎块取出。近期，对肌瘤粉碎器使用的审查比较严格，因为人们很关心肌瘤粉碎器在术中造成潜在恶性肌瘤组织在腹腔部位的种植转移，尤其是子宫肉瘤的腹腔种植。然而，众所周知的是腹腔镜下子宫切除术的确降低了手术并发症风险。对于腹腔镜术中使用肌瘤粉碎器而导致的恶性癌灶的播散及其继发的死亡风险，则应与经腹子宫切除增加的相关并发症和死亡风险权衡利弊。尽管在切除子宫时使用碎瘤器的相关替代方案在不断发展，包括开腹直视下的肌瘤分解和包括碎瘤器改进后的方法（在有防止微小组织播散的袋子中进行）可能减少术中潜在恶变组织的播散，但这势必会影响更多人使用微创手术方法切除子宫。在手术风险告知书中应该告知患者术中用到肌瘤粉碎器的可能性和使用粉碎器带来的包括潜在恶变组织播散转移的风险。
预后和并发症发生率
对于存在经阴道切除子宫适应证的患者均建议用此种方式切除子宫。循证医学证据研究表明，同其他子宫切除术式相比，经阴道切除子宫患者术后预后结局最佳。Cochrane中心通过对纳入名患者的47项有关子宫切除术式研究的系统评价发现同开腹切除子宫肌经腹腔镜切除子宫相比，经阴道子宫切除术术后患者康复时间最短且有生活质量最好。同腹腔镜下子宫切除术相比而言，经阴道子宫切除术可以缩短手术时间和术后住院时间（见Box1）。系统综述总结发现经阴道子宫切除术是三种术式中患者预后最好的。
对于存在经阴道子宫切除术禁忌证或不宜经阴道切除子宫者，术者必须在经腹腔镜手术和开腹手术之间做出选择。Cochrane中心年的一项系统综述对因良性疾病拟切除子宫但不宜经阴道切除的研究发现，腹腔镜切除子宫较开腹切除子宫而言更具有优势，包括：康复时间快、术后住院日缩短、术后感染发生率低。研究未发现单孔腹腔镜和多孔腹腔镜在行子宫切除术时的优势所在。
机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术的实施需要基于现有数据和行内专家的意见来实施，并且对计划采用机器人辅助腹腔镜进行子宫切除的医生必须保障具备开腹和腹腔镜下子宫切除的能力。年Cochrane中心的一项系统综述对比了不同的子宫切除术式，发现同传统腹腔镜下子宫切除术相比，机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术并不能使患者有明显的受益。另外，年一项系统评价专门对比了良性疾病机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术和单纯的腹腔镜下子宫切除术，并未发现两组患者术后预后方面存在显著差异。采用机器人辅助的腹腔镜下子宫切除手术所占比例日益增多。然而，对于机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术这项技术是否为最佳手术方式还有待更多数据及循证医学证据的支持。好的研究应该阐明机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术同其他术式相比能为患者带来哪些患者本身希望从中获取的益处（包括手术费用、是否能降低手术风险、是否能改善生活质量）。
尽管微创手术切除子宫存在很多优点，但开腹切除子宫的重要性也不应被忽视。当患者自身的情况不宜行经阴道或经腹腔镜下子宫切除术，或医院不具备进行微创手术的完整设施，或微创手术过程中切除子宫失败均应考虑采用开腹手术切除子宫。
Box1.不同子宫切除术式的对比
经阴道子宫切除术VS经腹子宫切除术
缩短术后住院日
缩短术后康复时间
身体机能恢复效果更好，疼痛程度更低
尚无证据表明两种术式在患者的满意度、术中脏器的损伤和并发症发生率上存在差异
尚无两种术式卫生经济学评价的研究
经阴道子宫切除术VS经腹腔镜子宫切除术
缩短手术时间
降低总体住院费用
患者更满意仅采用无腹腔镜辅助的单纯经阴道切除术（尚无研究发现患者对经阴道切除术和经腹腔镜手术之间的满意度存在差异）
尚无研究发现两种术式在术后的正常活动、尿道损伤和其他并发症发生率方面存在差异
腹腔镜下子宫切除术VS经腹子宫切除术
康复时间快
术后住院时间短
腹壁或伤口感染发生率低
手术时间长
下尿道损伤发生率高（膀胱和输尿管）
改善术后1月和术后4年生活质量
尚无证据发现两种术式在患者满意度和远期并发症上存在差异
尚无证据发现两种术式在总体花费上存在差异
单纯腹腔镜下子宫切除术VS机器人辅助的腹腔镜下子宫切除术
尚无证据表明两种手术方式在患者的预后结局上存在差异
尚无有关两种术式卫生经济学方面的研究
参考文献：略
文献引自：CommitteeOpinionNo:ChoosingtheRouteofHysterectomyforBenignDisease.ObstetGynecol.;(6):e-e.
编译：刘睿
审校：王慰敏
单位：西安医院
中国妇产科网征稿启事
稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。
征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。
投稿邮箱：editor
yapot.cn赞赏
健康热线：