腹腔镜手术并发症穿刺相关篇

导读

任何手术过程都有可能出现并发症，无论哪一种方式都不是绝对安全的，即使是腹腔镜技术飞速发展的今天，也都存在各种并发症的可能。今天我们来聊一聊腹腔镜手术中穿刺相关并发症的预防及处理。

01穿刺孔出血

穿刺孔出血在腹腔镜手术中的发生率不高，其发生的部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。

结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血唯一有效的办法。

切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血处置，较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。

腹壁血肿02

腹腔镜术后腹壁血肿的发生率很低。可经CT扫描明确诊断，并行物理疗法和切口引流而治愈。预防方法为穿刺时尽量避开腹壁血管（腹壁上动脉及腹壁下动脉等）。

03腹内脏器及大血管穿刺伤

放置穿刺套管的方式不当、用力过猛或腹腔内原有粘连均可导致此类损伤。

伤及腹膜后大血管可引起术中大出血甚至死亡；术中未能及时发现的肠管损伤可引起术后肠瘘。建立气腹过程中所发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管时无腹腔镜监视，只能盲穿，是引起损伤的主要原因。

预防及处理

术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。

患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。

选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作全面检查。

各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切口过小为克服进锥阻力而演变为暴力穿刺。

用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重有力，防止插入过深引起损伤；其他穿刺套管的放置应在直视下进行。

一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的可能性，必要时应及时中转开腹手术。

既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式”置管的方法；否则，穿刺点应远离原手术切口，并于术前行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。

术后穿刺孔疝04

腹腔镜术后穿刺孔疝发生的根本原因在于穿刺孔部存在着未妥善关闭的腹壁缺损，致使腹腔内容物或腹膜外脂肪疝入缺损的穿刺孔内间隙。

常见原因

穿刺孔的直径超过10mm。

穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处。

缝合不良。

腹压增高。

预防

尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。

避免过分延伸穿刺孔以減减少腹壁缺损。

高危因素患者（如：肥胖女性、长期使用皮质激素者）尽量使用小的穿刺套管。

对下腹部及脐部超过10mm的穿刺孔必须仔细缝合深筋膜。

处理

如疝内容物为大网膜或脂肪组织，可暂作观察，若疝块增大，症状加重应行剖腹探查术，将疝内容物切除或还纳腹腔，关闭腹壁缺损。

如疝内容物为小肠且有不完全肠梗阻症状，保守治洽疗无效，则行剖腹探查术。

不能排除绞窄性肠梗阻者应行急诊剖腹探查，手术原则同一般的绞窄性疝。

05穿刺切口部位恶性肿瘤种植

可能原因

腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体的恶性肿瘤（如卵巢癌），可随囊腺癌分泌的液体种植到腹壁上。

肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。

肿瘤细胞到达创伤组织部位时，和一同渗出的血浆凝聚成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。另外，伤口内新生血管提供的高营养物质可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易发生种植、生长。

从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。

在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进岀穿刺套管，可把肿瘤细胞带到套管处种植。②CO2持续灌注引起的抽吸作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套管处。

预防及处理

在手术操作中，严格遵守无瘤原则：

操作器械不直接接触肿瘤标本。

标本取出前应先放入标本袋中，并扩大切口至比肿瘤直径稍微大后再取岀。

取出时肿瘤与腹壁小切口用塑料袋隔离。

标本取出后用无水乙醇反复擦洗标本取出口可预防这类并发症的发生。

手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔，然后在腹腔内注入化疗药物，关闭腹直肌鞘后应再次冲洗伤口部位。

对腹腔镜穿刺切口恶性肿瘤种植的部位可采用局部切除口放疗的方法治疗。

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