经皮穿刺置管引流术治疗脾脏脓肿11例体会

杨波张宁宁高飞吕东文葛欣周文平

（1.医院肝胆外科，辽宁沈阳；2.沈空宁山路干休所，辽宁沈阳）

［摘要］目的探讨B超定位引导下经皮穿刺置管引流术治疗脾脏脓肿的优势及手术时机选择。方法回顾性分析年1月至年10月我院医治11例脾脏脓肿的临床资料。结果11例患者穿刺置管引流全部成功；无气胸、出血、脓肿破溃及导管脱落等并发症发生；无中转开腹病例；痊愈出院，无死亡病例。结论B超定位经皮脾脏脓肿穿刺置管引流术，具有创伤小、操作简便、安全可行等优势，尤其适用于伴发MODS者，治疗时机宜选择在脓肿大小超过3cm.

［关键词］超声检查多普勒引导脾脏穿刺脾脓肿

［中图分类号］R.8

［文献标识码］B

Doi:10./j.issn.-..05.

1临床资料

1.1一般资料

本组共11例，男8例，女3例。年龄23~72岁，平均(43.3±3.6)岁，病程20~45d。其中脾外伤史6例，行保脾治疗后发生脾脏脓肿，其中有1例患者脾外伤时间较长，为4个月；风湿性联合瓣膜病并发多发性脾脓肿2例；继发于脾梗塞治疗后1例。伴有不同程度多器官功能不全8例，其中肝功能不全7例，肾功能不全4例，心功能不全3例，肺功能不全4例，凝血机制不全5例，本组患者均有寒战、发热及不同程度的左上腹痛症状，体温38.0~40.2℃，早期多为不规则热型，病情发展后可呈驰张热型，查体脾肿大10例，均行血细菌培养，其中5例为大肠杆菌，3例为黄金色葡萄球菌，1例铜绿假单胞菌，2例无细菌生长。11例全部行脓液标本细菌培养，其中5例大肠杆菌。3例金黄色葡萄球菌，3例无细菌生长。11例治疗前均行B超和CT检查，明确诊断为脾肿脓肿。其中多发脾肿脓肿5例，单发脾肿6例；大小4cm*3cm~8cm*6cm.

1.2治疗方法

所有病例一经明确诊断，立即给予抗感染，营养支持。纠正水、电解质失衡和对症治疗。腹部超声定位，患者体位根据脓肿位置而定，避开左肾上腺，测量进针深度。穿刺点和方向路径确定后，局麻后消毒铺无菌洞巾，在拟穿刺点切开皮肤2~3cm，20ml注射器针头实验性穿刺，进入皮下，小止血钳分离皮下组织后，沿预先确定的方向及深度进针，选用10号（尽可能粗）一次性一步法PTCD穿刺针（管）。进针后抽出脓汁，针芯退出少许，软管再进入1~2cm，缝合并且固定引流管。将抽吸脓汁送检细菌培养及其药敏感实验。

术后卧床休息4~6h，注意观察血压、脉搏、体温等生命体征变化，以及腹部体征和脓汁引流量及其性质的变化情况。如果脓汁粘稠浑浊，可以甲硝唑液加庆大霉素定期冲洗。根据药敏实验选用敏感的抗菌药物。当脓腔分泌物已消失，且引流液细菌培养为阴性后，停止引流管冲洗，夹闭引流管至复查超声脓腔消失后拔除穿刺引流管。

1.3结果

11例患者均一次穿刺成功，引流出脓汁，引流量50~ml。24~72h内体温恢复正常；其中3例直径大于8cm（内有分隔）者，在2周后行第二次穿刺再置管。术前平均白细胞计数（12.8±2.3）×10°/L。术后第5天将至（6.5±1.4）×10°/L.6；6例伴有多器官功能不全患者术前共计18个器官系统功能不全，术后7d共计11个器官系统功能恢复正常，功能不全器官术后1周恢复率为61.1%，术后每周复查腹部B超，每2周复查CT。根据B超或CT结果判定脓腔大小，而后实验性夹闭引流管，3~5d后无反应，拔出引流管，本组无内出血、脓肿溃破等并发症发生。住院天数14~31d，平均21.7d，出院后随访3个月无复发。

2讨论

2.1脾脏脓肿的发病特点及微创治疗的优势

脾脏具有强大的免疫功能和抗感染能力，脓肿发生的原因多为血行感染或创伤渗出后引起继发感染，常为体质虚弱的老年人或伴发外伤者，一旦发生，病情较重，极易出现严重的脓毒血症和感染性休克。若再并发多器官功能不全，病情将更凶猛危险，文献报告手术死亡率增高达到67%［1-2］。此时机体多呈比较衰竭状态，难以承受较大手术治疗，而微创治疗，对患者体质要求及耐受要求低，术前准备时间短，不需特殊的麻醉和开腹，只需在局麻下实施穿刺治疗，创伤小，生理干扰小，机体痛苦少；而且微创治疗是非常可行的，也显示出明显的优势。

2.2脾脏脓肿微创治疗的可行性

脾脏脓肿的治疗以往主要是型脾切除或脓肿切开引流术，随着影像学定位技术的进步，使诊断与治疗一体化.B超引导下微创穿刺引流治疗明显显示出优势并广泛引用。本组11例患者在B超引导下微创治疗全部成功，治愈率%，无气胸、出血、脓肿破裂、胰漏、肠瘘和腹腔感染。及导管脱落等并发症发生，无死亡病例。表明：微创治疗安全可靠，简便可行。其中，8例伴有不同程度器官功能不全患者中的5例患者为外科开腹引流术的禁忌症。统计术前共计18个器官系统功能不全，术后7d共计11个器官系统功能恢复正常，功能不全器官术后1周恢复率为61.1%。该结果表明：微创治疗不仅将外科切开引流术的适应症扩大，而且可使不全功能器官和系统得以有效恢复。

2.3微创治疗注意事项及手术时机选择

脾脏质地脆弱，血液循环丰富；一旦脾脏脓肿形成，脾脏侧支血管迅速建立，往往导致周围粘连比较严重；如果早期脓肿穿刺极易引发出血或穿孔。为此，我们认为：（1）若脓肿形成成熟壁超过3mm，通常穿刺不易引发穿孔及出血。此时微创治疗可使脓肿壁最大限度地保持了完整性，避免了不必要的脓液扩散，可尽快控制感染，而且引流后可以减轻脓腔压力，减少并发症发生。（2）由于PTCD穿刺针（管）多为前方软质，退针后防止脱落自动缩至圆形，其弧度直径多为2.5cm，所以对单发脓肿大小超过3.0cm，留置穿刺置管引流确实可靠。此时引流管稳固留置在脓肿，可经引流管冲洗脓腔，也可以在脓腔内局部应用抗生素治疗，一次穿刺效果不佳者，再次穿刺时间宜选在第一次穿刺后1~2周，且在复查B超或CT证实脓肿未缩小时。

总之，对脾脏脓肿的微创治疗可以在最小的损伤条件下，达到于手术治疗相同的治疗效果。甚至可以治疗外科手术治疗的禁忌症患者，从而成为临床治疗脾脏脓肿的首选方法。

参考文献：

［1］德生，我国脾脏外科的发展回顾［J］，中国实用外科杂志，,24（12）：-.

［2］吴孟超，吴在德，黄家驷外科学［M］，北京：人民卫生出版社，:-.