大网膜轴型瓣转移修复胸部难愈创面的临床效

由外伤、手术和放射线治疗造成的胸部创面已成为临床医师面临的难题之一。据报道，正中开胸术后难愈创面发生率为0.4%～5.1%。开胸术后胸骨骨髓炎一旦继发纵隔炎，病死率高达25.7%～52.0%。乳腺癌根治术后放射性皮肤溃疡具有面积大、受累层次深和经久不愈的特点。对于胸部难愈创面，笔者采用大网膜轴型瓣进行修复，取得了预期疗效。

1　对象与方法

1.1　临床资料

年12月—年12月，医院收治16例，新疆维吾尔自治区医院收治1例胸部难愈创面患者。其中男8例、女9例；年龄35～63岁，平均52.6岁。14例为正中开胸术后感染患者，按照开胸术后难愈创面外科分级标准[4]：8例为Ⅳ级，均为单纯胸骨骨髓炎；6例为Ⅴ级，为同时合并胸骨骨髓炎和纵隔炎，其中5例伴人工血管外露。3例乳腺癌根治术后皮肤放射性溃疡患者创面为单纯肋骨骨髓炎。17例患者清创后创面面积为4cm×3cm～26cm×6cm，均采用大网膜轴型瓣转移修复。

1.2　治疗方法

术前评估患者心肺功能，复查血常规、电解质、凝血指标。积极纠正电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，行创面分泌物细菌学培养，根据药物敏感试验结果使用敏感抗生素。行抗凝治疗患者术前5～7d将长效抗凝药物替换为短效抗凝药物，并调整国际标准化比值在1.6以下、凝血酶原时间在15s以内，术前12h停用短效抗凝药。本组患者均行VSD治疗1～3周，设置工作负压为－16.kPa[5]。待创面感染控制，坏死组织减少，有新鲜肉芽组织生长时进行手术。

(1)创面清创。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉下手术。术中彻底切除溃疡及周围硬化组织、受累的胸骨或肋骨，直至创面新鲜，依序使用体积分数2%过氧化氢溶液、生理盐水、10g/L碘伏溶液冲洗创面，充分止血，生理盐水浸湿的纱布覆盖创面备用。(2)切口选择。开腹术选择上腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、腹膜进入腹腔；腹腔镜手术在脐下2横指处做一直径10mm切口，气腹针穿刺建立气腹，维持腹内压为12mmHg(1mmHg＝0.kPa)。刺入直径10mm套管针，入镜观察大网膜情况。在两侧锁骨中线上戳入3根直径5mm套管针和1根直径10mm套管针，用于后续操作。(3)游离大网膜轴型瓣。行开腹术时，在胃网膜左血管和右血管交界无血管区切开进入网膜腔内。提起大网膜并展开，暴露大网膜和横结肠连接处，由右向左将大网膜与横结肠分离。展开胃壁，暴露胃大弯血管弓，自胃网膜左血管和右血管交界无血管区开始向左裁剪，保留胃网膜左血管。在胃大弯血管弓内结扎胃血管，将大网膜自胃大弯侧分离，直到胃网膜左血管附近。腹腔镜手术需将大网膜轴型瓣转移至腹部正中剑突下开腹，切口约5cm，然后将大网膜拉出腹腔。本组患者游离大网膜轴型瓣切取面积为8cm×6cm～28cm×12cm。(4)覆盖创面。在胸部溃疡下做皮下隧道或切开皮肤，使大网膜穿过皮下隧道均匀覆盖于扩创后创面，间断缝合固定。有人工血管或不适合移除人工异物的患者，将大网膜环状包绕人工异物，关胸后间断缝合胸部创面。4例患者因胸部创面皮肤缺损严重，在大网膜轴型瓣上再进行大张皮移植，供皮区为自体大腿外侧或腹部。

2　结果

本组患者9例行开腹手术，8例行腹腔镜手术。17例患者中15例痊愈出院，2例死亡。2例死亡患者均为正中开胸术后胸骨骨髓炎合并纵隔炎、人工血管外露者，其中1例于修复术后1周因突发心肌梗死死亡，1例于修复术后3周因肺部感染死亡。15例痊愈出院患者中1例创面愈合不良，经过换药等处理后愈合。随访1～2年，15例存活患者未复发骨髓炎或纵隔炎，心功能Ⅳ～Ⅴ级。其中1例开腹行大网膜轴型瓣修复的患者，因腹部切口疝再次入院行腹壁疝修补术；1例在1年后新发腹主动脉瘤，破裂出血死亡。

典型病例：患者男，56岁，因主动脉夹层动脉瘤(StanfordA型)在医院行升主动脉瓣置换＋全弓血管置换＋支架象鼻置入术。术后16d，胸部创面全层裂开，钢丝松动，部分胸骨骨质坏死，胸骨后有大量脓性分泌物溢出。胸部CT显示上前纵隔人工血管周围渗出，局部包裹性积液形成，其内少许积气。断端骨质不愈合，见散在积气影，胸骨前方软组织密度不均。诊断为心脏术后伤口不愈合合并胸骨骨髓炎和纵隔炎。根据患者支气管冲洗液、痰培养、血液培养、创面细菌培养结果选用敏感抗生素治疗，行前胸部VSD治疗3周。术后35d，行大网膜轴型瓣修复术，术中见胸骨裂开，宽约5cm，上至胸骨上窝、下至剑突下4cm；胸骨断面苍白，骨质疏松；人工血管(左颈总动脉、主动脉弓)外露，表面薄层黄色分泌物附着，主动脉弓与肺动脉之间空隙较多血浆蛋白胨样物；心包缺如，双侧胸腔少量胸腔积液。清创后创面面积26cm×6cm，采用开腹术取大网膜轴型瓣，面积为28cm×12cm。游离大网膜后，将其穿过皮下隧道均匀覆盖于胸部创面，将大网膜环状包绕人工血管，间断缝合固定，胸部创面间断全层缝合。大网膜轴型瓣修复术后20d，创面完全愈合。见图1。大网膜轴型瓣修复术后25d患者痊愈，步行出院。随诊2年，患者心功能良好，复查胸部CT示人工血管通畅，周围无感染灶。

图1

大网膜轴型瓣转移修复合并胸骨骨髓炎、纵隔炎及人工血管外露患者主动脉夹层术后不愈合伤口。1A.胸部创面全层裂开，钢丝松动，胸骨后有大量脓性分泌物溢出；1B.创面清创后行VSD治疗；1C.VSD治疗3d后更换敷料；1D.感染控制后手术，见人工血管(左颈总动脉、主动脉弓)外露，表面薄层黄色分泌物附着；1E.清除坏死组织，开腹取大网膜轴型瓣；1F.大网膜轴型瓣转移至胸腔包绕外露人工血管，缝合固定；1G.关闭腹腔、胸腔，各自留置引流管；1H.大网膜轴型瓣修复术后20d，创面完全愈合

3　讨论

胸部有心、肺、食管、气管、乳腺等重要器官，有胸骨、肋骨、胸椎等骨性结构，同时又有纵隔和具有负压的双侧胸腔，一旦出现创面，通常较难愈合。心血管病、肺部疾病和乳腺癌发生率增加，使胸部手术逐年增多。人工血管、胸骨固定钢板等合成异物的使用，对胸部创面修复中控制感染也提出了较高要求。当邻近皮瓣或双侧胸大肌瓣无法提供足够的组织量时，能否寻找一种更有效的自体组织瓣，成为治疗胸部难愈创面的关键。

采用大网膜轴型瓣修复胸部难愈创面的优点为：(1)大网膜位于腹腔，距离胸部近，方便转移修复胸部创面。(2)大网膜可游离范围广，血液供应由胃网膜动脉弓、胃左右动脉弓和大网膜动脉周围弓组成，各供应血管之间有丰富的吻合支，仅保留单侧胃左或胃右动脉弓也可以维持良好的血运。(3)大网膜轴型瓣可以获得比任何肌皮瓣都丰富的组织填充量，即使开胸术后有巨大胸骨缺损的情况，也能够完全填充，是比较理想的自体组织填充物。(4)大网膜内含有大量淋巴组织，具有良好的抗感染能力，对人工血管进行包绕，解决了不能取出的人造物感染后的感染控制难题。本组患者中游离后整个大网膜最大可达30cm×20cm，手术选用最大面积为28cm×12cm。5例人工血管外露患者均使用大网膜轴型瓣包绕抗感染。

以往大网膜轴型瓣需要通过正中手术切口开腹获取，虽然理论上存在引起逆行性腹腔感染的可能，但发生率非常低，本组17例患者均未出现腹腔感染。9例通过开腹手术获取大网膜组织瓣的患者中，有1例在出院后出现切口疝再次返院行腹壁疝修补术。近年来，随着腹腔镜技术在国内的普及，通过腹腔镜获取大网膜轴型瓣具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势。同时，由于手术切口的缩小，腹壁感染和切口疝的发生率大大降低。对于有条件的患者，特别是有呼吸系统慢性疾病的患者，尽量考虑使用微创腹腔镜方法获取大网膜组织瓣，以减少切口疝发生率。综上，大网膜轴型瓣具有转移距离远、可修复面积广、抗感染能力强等优点，适宜修复胸部难愈创面。

产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料

质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0

产品注册证号：渝食药监械（准）字第号

适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。

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