抗菌药物超说明书用法专家共识三

第三章　喹诺酮类抗菌药

喹诺酮类(quinolones)，又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是人工合成的抗菌药，以细菌的脱氧核糖核酸(DNA)为靶点，阻碍DNA回旋酶合成，造成细菌DNA的不可逆损害，达到抗菌效果。

喹诺酮类药物多数具有抗菌谱广、组织穿透性强、细胞内浓度高、生物利用度高等优点，并兼有注射与口服2种制剂。喹诺酮抗菌药属浓度依赖性杀菌药物，对于半衰期较长的药物，如莫西沙星和左氧氟沙星临床多提倡每日1次给药。对半衰期较短的药物，如环丙沙星，因其毒性的浓度依赖原因尚不提倡每日1次应用。近年来曾开发出许多抗菌活性优异的喹诺酮类药物，如曲伐沙星、格帕沙星、加替沙星及斯帕沙星等，但皆因不良反应而停止应用或很少应用。喹诺酮类常见的不良反应是Q-T间期延长、室内传导阻滞、血糖异常、光过敏及肝功能损害等。鉴于以上原因，本共识仅介绍目前在临床广泛应用并较为安全的药物超说明书用法。

环丙沙星

环丙沙星(ciprofloxacin)可有效抑制包括铜绿假单胞菌在内的多数革兰阴性菌，对革兰阳性球菌也有一定活性，对厌氧菌敏感性较差。

一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

环丙沙星敏感的病原菌引起的单纯性及复杂性感染。成人患者的泌尿道感染、下呼吸道感染、HAP、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、复杂性腹腔内感染(通常与甲硝唑联合使用)、急性鼻窦炎、慢性细菌性前列腺炎及粒细胞缺乏症伴发热患者的经验性治疗。

2．用法用量：

本品推荐静脉滴注，静脉滴注环丙沙星注射液时间应60min。成人推荐剂量为mg/次或mg/次，1次/8或12h，复杂性腹腔内感染常同时与甲硝唑联合使用。重度粒细胞缺乏症伴发热患者的经验性治疗方案为环丙沙星联合哌拉西林静脉滴注。

二、超说明书用药

(一)超适应证

1．慢性化脓性中耳炎：

欧洲已经批准该适应证[2]，成人用药剂量为mg/次，1次/8或12h，推荐疗程为7～14d(A级)。

2．外耳道炎：

国外一项环丙沙星联合听觉病灶局部切除术治疗23例坏死性外耳道炎患者的研究结果表明，环丙沙星对坏死性外耳道炎有一定疗效[3](C级)。

3．细菌性脑膜炎：

美国感染病协会细菌性脑膜炎治疗指南[4]推荐超剂量环丙沙星用于铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎的成人患者，～1mg/d，1次/8h或1次/12h，同时应考虑联合氨基糖苷类药物(B级)。

三、评论

国外环丙沙星治疗铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎时推荐剂量很高，缺少国内应用经验，仅供国人应用时参考。

(陈愉)

氧氟沙星

氧氟沙星(ofloxacin)为第二代氟喹诺酮类药物，对部分革兰阴性菌及少数阳性菌有一定的抗菌作用。

一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

泌尿生殖系统感染，包括单纯和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)；呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染；胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致；伤寒；骨和关节感染；皮肤软组织感染；败血症等全身感染。

2．用法用量：

氧氟沙星口服常用剂量为成人0.2～0.3g/次，1次/12h或遵医嘱。单纯性淋病患者0.4g/次，单剂。

二、超说明书用药

(一)超适应证

耐多药结核(MDR-TB)：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)[2]指出，对于MDR-TB患者，推荐联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。

(陈愉)

左氧氟沙星

左氧氟沙星(levofloxacin)是迄今处方量最大的喹诺酮药物，其相对安全性已得到证明，在较大剂量时(或mg/d)对肺炎链球菌活性好，也称为呼吸喹诺酮。

一、说明书摘要[1,2]

1．国内批准的适应证：

适用于18岁及以上患者由敏感菌引起的呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、皮肤软组织感染、肠道感染、外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染。

2．用法用量：

左氧氟沙星口服制剂的推荐剂量为mg/次，1次/d。注射剂的推荐剂量为或mg/次，1次/d，缓慢滴注，滴注时间≥60min。

二、超说明书用药

(一)超适应证

1．MDR-TB：

WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)[3]推荐，MDR-TB患者联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。

2．幽门螺杆菌(helicobacterpylori，HP)感染：

(1)欧洲Maastricht-Ⅲ共识[4]推荐补救治疗方案为含铋剂的四联疗法[质子泵抑制剂、铋剂加2种抗生素(阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑中任选2种)]，Maastricht-Ⅳ推荐[5]含左氧氟沙星的三联疗法(B级)。(2)意大利Nista等[6]的平行对照试验(例)结果显示，含左氧氟沙星的三联疗法的HP根除率显著高于质子泵抑制剂标准三联疗法，如作为一线方案较标准疗法更加有效(B级)。

(二)超用法

1．MDR-TB：

WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)[3]推荐MDR-TB患者使用新一代氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星(mg/d或更高剂量)(A级)。

2．重症社区获得性肺炎：

欧洲成人下呼吸道感染治疗指南[7]指出，对于存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者，推荐治疗方案为抗假单胞菌的头孢类药物、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素族药物和碳青霉烯类药物其中之一，联合环丙沙星治疗。而环丙沙星的替代药物可选用高剂量左氧氟沙星，mg/d或mg/次，2次/d(A级)。

三、评论

推荐左氧氟沙星用于HP感染及MDR-TB的长期治疗，但长期服用者不良反应事件的远期风险仍然未确定，尚需进一步临床观察。对于有铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎，高剂量左氧氟沙星可作为联合药物之一。

(陈愉)

莫西沙星

莫西沙星(moxifloxacin)因在第三代基础上又增加了对某些厌氧菌的抗菌活性，也被称为第四代喹诺酮。因其对肺炎链球菌有较好的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮。

一、说明书摘要[1,2]

1．国内已经批准的适应证：

18岁及以上患者上呼吸道和下呼吸道感染，如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、HAP以及皮肤和软组织感染。注射剂型也可用于复杂腹腔感染包括混合细菌感染(如脓肿)。

2．用法用量：

(1)静脉滴注，推荐剂量为0.4g，1次/d，给药时间应为90min。(2)口服，推荐剂量为0.4g，1次/d，服药时间不受饮食影响。治疗疗程应该根据感染的严重程度及部位而定，0.4g莫西沙星注射液的疗程应14d。

二、超说明书用药

(一)超适应证

1．盆腔炎：

欧洲、美国说明书[3,4]均批准莫西沙星联合其他敏感抗菌药治疗轻度至中度盆腔炎(包括输卵管炎和子宫内膜炎)、输卵管、卵巢或盆腔脓肿。推荐剂量为成人mg，1次/d，推荐疗程为14d(A级)。

2．前列腺炎：

我国年泌尿外科疾病诊断治疗指南[5]推荐可用喹诺酮类(如莫西沙星)治疗前列腺炎(B级)。

3．HP感染：

对以莫西沙星为基础的三联疗法与标准三联或四联疗法治疗HP感染的数据(例)进行荟萃分析[6]，表明前者更有效，具有更好的耐受性(B级)。

4．MDR-TB：

WHO公布的耐药结核病规划管理指南(年)[7]指出，对于MDR-TB患者，推荐使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星及氧氟沙星(A级)。

(二)超用法

结核性脑膜炎：Ruslami等[8]评估了强化期采用高剂量利福平(mg·kg–1·次–1)和高剂量莫西沙星(mg·kg–1·次–1)治疗结核性脑膜炎的价值。该研究将60例患者随机分配到接受标准剂量和高剂量利福平组，所有患者均同时应用异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，根据莫西沙星应用情况将上述2组各分为3个亚组(未应用莫西沙星组、标准剂量组、高剂量组)。经过14d强化治疗后继续标准抗结核治疗(常规剂量、四联疗法)。结果显示，高剂量利福平改善了患者存活率，而高剂量莫西沙星虽然对存活率无影响，但血浆和脑脊液药物浓度成比例增加，提高了疗效，同时并未观察到高剂量利福平和高剂量莫西沙星增加药物相关的不良反应(C级)。

三、评论

莫西沙星除对呼吸道、腹腔及盆腔感染有效之外，对根除HP及MDR-TB的治疗也是有效的药物之一，但长疗程使用莫西沙星的安全性尚需进一步观察。

(陈愉)