董士民教授赵彩彦教授脓毒症30

导语

脓毒症是一种复杂危重的综合征，对临床医生的诊疗水平是极大挑战。年2月欧洲重症医学会及美国重症医学会（SCCM/ESICM）联合发布了脓毒症第三次国际共识（Sepsis3.0），对脓毒症及脓毒症休克的定义进行了重新诠释。本期内容中，我们有幸邀请到医院急诊科主任董士民教授与感染科主任赵彩彦教授一起就Sepsis3.0的相关内容进行了解读。

董士民教授主任医师硕士生导师

医院急诊科主任

中国医师协会急诊分会委员

河北省医学会急诊分会副主任委员

河北省急救医学会常务委员

赵彩彦教授主任医师博士生导师

医院感染科主任

中华医学会感染病学分会常务委员

河北省医学会感染病学分会主任委员

河北省传染病医疗质量管理与控制中心主任

河北省医师协会感染科医师分会侯任主任委员

美女小编

大家好，我是美女小编，下面将由我带领大家跟随董教授、赵教授一起揭开Sepsis3.0的神秘面纱。

首先先由我带领大家一起学习脓毒症的概念与定义。

大家准备好了吗，让我们一起出发吧。。。

美女小编

脓毒症的诊断标准有怎样的变迁？

董士民教授

脓毒症的定义和诊断标准，经历了三个重要阶段，反映了学术界对脓毒症认识的不断深化。

年，美国SCCM与ACCP学会提出Sepsis1.0的定义，即感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），其中SIRS的诊断需满足如下至少两条：①T38℃或36℃，②HR90次/分，③过度通气（R20次/分或PaCOmmHg），④WBC12E+9/L，或WBC4E+9/L，或不成熟白细胞10%。脓毒症1.0版的缺点在于过于敏感但缺乏特异性，比如容易造成脓毒症的过度诊断，也容易漏诊老年、免疫抑制的患者。

年美国SCCM、ESICM等五大学会提出更新版定义（Sepsis2.0），纳入了包括一般指标、感染、炎症反应、血流动力学、器官功能障碍、组织灌注等21个指标和参数。但由于Sepsis2.0诊断标准过于复杂，而预测价值也不高，限制了其在临床的广泛应用。Sepsis1.0及Sepsis2.0均以SIRS→Sepsis→严重脓毒症（Severesepsis）→Septicshock来描述机体在感染后发生的一系列病生理变化，突出急性炎症和器官功能障碍的连续性。

我们可以看到，前两版的脓毒症定义均基于SIRS概念，但流行病学研究结果显示，若采用SIRS诊断标准，12.5%的严重脓毒症患者会漏诊，这是对SIRS诊断标准的挑战。

年SCCM与ESICM联合推出了Sepsis3.0，共识摒弃了SIRS及严重脓毒症的概念。Sepsis3.0定义为由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍。其中器官功能障碍的评估依据脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（squential(sepsis-related)organfailureassessment，SOFA）衡量，即Sepsis=感染+SOFA评分≥2。可以看出，Sepsis3.0更加着眼于脓毒症的本质，即机体应对感染所发生的复杂病生理反应。脓毒症休克是脓毒症的一种严重类型，突出表现为合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱，死亡风险较单纯脓毒症更高。临床表现持续性低血压，即在充分容量复苏后仍需要血管活性药物才能将平均动脉压维持在≥65mmHg以上，血乳酸水平大于2mmol/L。需要指出的，Sepsis3.0的有效性和可靠性仍需要进一步的研究来验证。

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近年来脓毒症的流行病学及危险因素有哪些变化呢？

赵彩彦教授

近几十年，脓毒症的发病率和病死率逐渐升高。调查显示，美国、欧洲及英国等发达国家脓毒症的发病率约为0.4‰-1‰，且每年以8%-13%的速度增加。国内情况也同样严峻，近期单中心资料显示：脓毒症、严重脓毒症现患率分别为26.2%和19.1%。虽然我们对脓毒症的认识和救治水平不断提高，但整体住院病死率仍高达30-70%，且花费高、医疗资源消耗大。国外数据显示：男性、高龄及非洲裔美国人患脓毒症的风险更高。吸烟、饮酒以及维生素D缺乏都是脓毒症相关的高危因素，而有效的疫苗接种则可以降低特异病原体导致的脓毒症风险；国内研究表明：包括年龄、营养状态等的一般因素、解剖结构异常或介入治疗、药物因素以及免疫缺陷、肿瘤等基础疾病的存在是脓毒症休克的危险因素。

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美女小编

引起脓毒症的感染类型和病原体分布情况如何呢？

赵彩彦教授

感染仍是引起脓毒症的主要致病因素。经典的EPICII研究对75个国家的家医院ICU成人患者的余份微生物标本进行研究，结果显示余例确诊感染（占51%）患者中，肺部感染排首位（占64%），其他感染部位依次为腹腔（20%）、血流（15%）、泌尿生殖系统（14%）。微生物培养阳性率约70%，其中G-菌分离率为62%（假单胞菌20%、大肠埃希菌16%），G+菌分离率为47%（金黄色葡萄球菌占20%），另有19%为真菌感染。

儿童脓毒症的感染类型与成人基本相似。SPROUT研究显示，在例儿童严重脓毒症患者中，感染部位依次为肺部（40%）、血流（19%）、腹腔（8%）、中枢神经系统（4%）及泌尿系统（4%）。G+菌、G-菌、真菌及病毒的检出率分别为27%、28%、13%及21%。其中排前五位的G+菌分别为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌，而排前五位的G-菌分别是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌。病毒依次是鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒。真菌感染则常见为念珠菌和曲霉菌。

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4.脓毒症常需要采用经验性抗感染治疗，那么最新的细菌耐药性数据又如何呢？

赵彩彦教授

最新的CHINET中国细菌耐药性监测数据（上半年）也显示，从血液、尿液、脑脊液、呼吸道等标本中分离出的株病原菌中，G-菌和G+菌分别占（70.22%）和（29.71%）株，位居前10位的细菌分别为大肠埃希菌（19.43%）、克雷伯菌属（13.57%）、不动杆菌属（11.09%）、金葡菌（9.29%）、肠球菌属（8.68%）、铜绿假单胞菌（8.02%）、凝固酶阴性葡萄球菌（4.63%）、流感嗜血杆菌（3.92%）、β-溶血性链球菌（3.57%）及肠杆菌属（3.45%）。分离出的株大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢噻肟、哌拉西林的耐药率高达50%以上；对头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦的耐药率也在25%以上；株克雷伯菌属对头孢呋辛、哌拉西林的耐药率都在40%以上，甚至产耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌的检出率也接近20%。由以上数据可见在脓毒症的感染性因素中病原学分布越来越复杂，耐药细菌株、甚至超级细菌的出现将成为脓毒症诊治中不可避免的难题。但是需要指出的是，细菌耐药的医院和微生物室的数据进行全面考虑。另外，确定感染部位（如肺部、血流、中枢神经系统、泌尿系等）有助于判断感染的病原，如肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见，皮肤软组织感染以球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌为主，泌尿系、腹腔感染则以G-菌为主，中枢神经系统感染以肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等为多见。这些都是脓毒症治疗中抗感染方案选择的依据。

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美女小编

5.Sepsis3.0中针对脓毒症患者集束化管理的相关内容解读。

脓毒症的识别

董士民教授

急诊、ICU病房等医生对SOFA评分较为熟悉，但对普通病房医生来说比较陌生。因此，Sepsis3.0在早期的21条诊断指标中筛选出了3个预测脓毒症不良预后最有效的指标：呼吸频率≥22次/分，格拉斯哥昏迷评分≤13分，收缩压≤mmHg，将其称为快速序贯器官功能衰竭评分（quicksquentialorganfailureassessment，q-SOFA），可用于在脓毒症的早期诊断和预后判断。而病人一旦出现组织低灌注表现如：(1)外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；(2)面色苍白、湿冷；(3)毛细血管再充盈时问延长（3s）；(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥；(5)液体复苏后尿量仍0.5ml/kg/h，持续至少2h；(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸2mmol/L，则要高度警惕脓毒症休克的可能。

抗感染治疗

赵彩彦教授

尽早强效的抗感染治疗是脓毒症治疗的重中之重，但只有50%的患者在出现低血压后的6小时内能够及时接受有效抗感染治疗，而每延误1小时，患者的生存希望降低12%。因此，国内外指南推荐：在确认脓毒症时应在1小时内尽早静脉使用抗菌药物，即所谓的抢先治疗；在应用抗菌药物之前留取合适的微生物学标本，但不能因为留取标本而延误抗菌药物的使用；推荐初始经验性抗感染方案应包括对抗所有可疑病原微生物的一种或多种药物；在经验性抗菌治疗时，联合用药不超过3-5天，应当实施降阶梯治疗。最初的经验性治疗都是根据流行病学资料选择抗生素。对严重脓毒症、脓毒性休克适用“重拳出击”，常应用广谱抗生素，如碳青霉烯类联合糖肽类、恶唑烷酮类等抗生素，待病情稳定后，应根据病原学检查结果进行针对性治疗，同时需要考虑给药方式、血流动力学参数和药物PK/PD等特点，并兼顾细菌的地区分布及耐药性特点。病毒感染引起脓毒症多见于流感、甲流感、禽流感、SARS、埃博拉出血热等，比如流感病毒感染时（常表现为重症肺炎）可加用奥司他韦，尤其强调早期应用。此外，非常强调对感染灶的清除或引流，比如一些创伤、脓肿等需要外科处理的情况。脓毒症患者存在免疫功能紊乱，如免疫屏障破坏、内皮功能障碍、内毒素血症和失控性炎症等。因此，辅助的免疫调理治疗对于脓毒症患者也有一定作用，比如应用激素抑制炎症风暴，免疫球蛋白中和毒素、增强吞噬细胞功能，CRRT治疗清除炎症因子和细菌毒素等措施。此外，部分抗生素也具有免疫调节作用，肝素除抗凝外具有抗炎作用，而镇静镇痛药则从调节神经功能方面间接影响机体的炎症反应。

综合复苏

董士民教授

⑴关于复苏目标：近年来，脓毒症的治疗主要采取早期目标导向治疗（EGDT）的模式。EGDT即通过各种治疗措施，实现以下指标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量（Urineoutput）≥0.5ml/kg/hr；④静脉血氧饱和度（Scvo2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（Svo2）≥65%。有研究表明，EGDT的治疗模式可以使脓毒症休克患者住院病死率下降16%，一度被拯救脓毒症运动（SSC）广泛推荐。但是，近年来几项大规模的RCT研究（如ProCESS研究及ARISE研究）对EGDT提出了一些质疑，认为EGDT并没有改善脓毒症患者的病死率，但对以上的研究分析后发现早期识别脓毒症及早期治疗是这几项研究中的共同特点。因此新英格兰医学杂志发表评述认为这开启了脓毒症早期识别的新时代。也有相关的系统综述结果显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率（28天，证据等级为B），但对远期病死率（60天或90天，证据等级为C）无影响。指南专家组充分遵循现有证据，将EGDT中的达标标准作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分。今年4月，SSC官方网站对脓毒症6小时的复苏bundle进行了修订，对于复苏没有达标或乳酸仍然大于4mmol/L的患者，总体建议需要反复评估容量状态。总之，新的共识保留了EGDT的推荐，强调液体反应性及其评估，同时把脓毒症的早期识别作为改善脓毒症预后最重要的内容。⑵关于液体种类：多年来晶体液与胶体液孰优孰劣一直纷争不断。有证据表明应避免淀粉类胶体的使用，而与晶体液相比，输注白蛋白的获益也不明显。晶体液可选择0.9%盐水或林格氏液。至于补液量也需谨慎权衡，过度补液会加重内皮细胞屏障功能损害，甚至出现肺水肿，诱发器官功能衰竭。初始补液可以在3小时内输注30ml/kg，但有时患者需要更多的补液量。有对比研究显示：限制补液量有利于患者生存状态的改善，在ARDS患者累计的正平衡增加病死率。因此，目前的推荐是首选晶体液，可联合白蛋白，避免人工胶体（淀粉）及高氯液体。⑶关于血管活性药物：目前关于血管活性药物的选择和时机正在达成共识，既往有研究表明，在脓毒症休克治疗过程中，多巴胺可能会导致快速心律失常，增加病死率。目前，SSC最新指南已经推荐将去甲肾上腺素作为首选血管活性药物。更多的研究表明早期使用血管活性药物更具有合理性。⑷超负荷的肠内、外营养也对机体康复无益。血糖高水平和较低血糖水平（6.1mmol/L）均对患者产生不利影响。因此，SSC建议适度营养支持，首选肠内营养途径，需控制血糖水平不超过8.3mmol/L，必要时可采用持续静脉输注胰岛素的方法，但应动态监测血糖。

美女小编

最后，小编借用一张图帮大家记忆脓毒症治疗的关键点！

参考文献:

TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3).JAMA.;(8):-.

JeffreyEGotts,MichaelAMatthay.Sepsis:pathophysiologyandclinicalmanagement.BMJ.;:i.

SavvaA,KanniT,DamorakiG,eta1.ImpactofToll-likereceptor-4andtumournecrosisfactorgenepolymorphismsinpatientswithhidradenitissuppurativa.BrJDermatol.;(2):-.

CollinsFS,VarmusH.Anewinitiativeonprecisionmedicine.NEnglJMed.;(9):-.

内容来源：医院感染科

编辑：赵倩

内容整理：于伟燕、申川

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