剖宫产手术的专家共识2014及剖宫产
2018-1-16 来源：本站原创 浏览次数：次剖宫产手术的专家共识()
制定者：中华医学会妇产科学分会产科学组
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近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，医院的剖宫产率在40%~60%之间，医院甚至高达70%以上。剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。
一、剖宫产手术指征
剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。
1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透腔者。
4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量g者）及足先露。
5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎
儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量g者。
11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。
(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详
细记录。
(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道
分娩相比的整体利弊和风险，并记录。
(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减
轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。
(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到
尊重，并提供次选的建议。
12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。
13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。
15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。
二、剖宫产手术的时机
剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。
1．择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。
2．急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。
三、剖宫产手术的术前准备
（一）术前谈话内容
术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。
1．剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。
2．剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：
(1)手术对母体的影响：
①术后切口持续不适感；
②切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；
③产后出血，休克，DIC；
④子宫切除；
⑤羊水栓塞；
⑥术后血栓栓塞性疾病；
⑦输尿管、膀胱等周围脏器损伤；
⑧孕产妇死亡；
⑨由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。
(2)手术对新生儿的影响：
①新生儿呼吸窘迫综合征；
②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加；
③发生新生儿产伤。
(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响：
①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加；
②再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；
③再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；
④再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。
(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。
3．签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。
（二）术前准备
1．术前应具备以下化验检查项目：
(1)血、尿常规，血型；
(2)凝血功能；
(3)感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；
(4)心电图检查；
(5)生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
(6)胎儿超声检查；
(7)其他，根据病情需要而定。
2．酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要轻柔，防止损伤皮肤，发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。
3．留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为Foley双腔气囊尿管。
4．备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠等可能在手术过程中出血超过ml者，需在具备充足血源的医疗单位实施。
5．预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（Ⅱ类切
口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切口感染的发生。
6．术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等）。
四、麻醉方式的选择及其注意事项
应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。
1．与孕妇及家属的麻醉前谈话：介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。
2．禁食水：麻醉前6—8h禁食水。
3．麻醉前的生命体征监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。
五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤
1．腹壁切口的选择：
(1)腹壁横切口：与纵切口相比，横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。腹壁横切口包括：
①Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm处，切口呈直线。缺点
是位置偏高，外观不太美观。
②Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指(3cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻微，切口更容易愈合。
(2)腹壁纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10~px。其优点为盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较长，外观不够美观。
2．膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。
3．子宫切口的选择：多选择子宫下段中上1/3处的横切口，长约px。子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。
4．产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。
5．缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素10~20U直接行子宫肌壁注射和（或）缩宫素10U加入ml晶体液中静脉滴注。可以有效促进子宫收缩和减少产后出血。
6．胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出
血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
7．缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5~1.0cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。
8．缝合腹壁：
(1)要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。
(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。
(3)连续或间断缝合筋膜组织。
(4)酌情缝合皮下组织。
(5)间断或连续皮内缝合皮肤。
9．新生儿的处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
六、剖宫产术后管理
1．术后常规监测项目：
(1)生命体征监测：术后2h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和疼痛评分，直至停止用药后的2h。
(2)宫缩及出血情况：术后15min、30min、60min、90min、min应监测子宫收缩情况及阴道出血量，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。
2．预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产术后孕产妇深静脉血栓形成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。
3．进食进水的时机：产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安排进食进水。．
4．尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除留置的导尿管。
5．术后切口疼痛的管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后的切口疼痛。
6．术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。
7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。
8．出院标准：
(1)一般状况良好，体温正常；
(2)血、尿常规基本正常；
(3)切口愈合良好；
(4)子宫复旧良好，恶露正常。
七、减少剖官产手术的措施
1．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。
2．分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。
3．引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达41周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。
4．分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。
参与本共识制定与讨论的专家组成员：
张为远（首都医科医院）、杨慧霞（医院）、余艳红（医院）、刘兴会（医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医院）、钟梅（医院）、胡娅莉（南京大医院）、范玲（首都医科医院）、杨孜（医院）、蔺莉（首都医科医院）、王少为（医院）、路军丽（首都医科医院）、邹丽颖（首都医科医院）
本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科医院）、余艳红（医院）
来源：中华妇产科杂志年10月第49卷第10期
最新指南发布：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识
选自：中华妇产科杂志年8月第51卷第8期第-页
近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trialoflaboraftercesareansection，TOLAC）两种。TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%[5-6]，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的专家共识”。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。
一、TOLAC的适应证
1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件[1-3,7]。
2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。
3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕[1-3]。
4.胎儿为头位。
5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。
6.2次分娩间隔≥18个月[5,8]。
7.B超检查子宫前壁下段肌层连续[9-11]。
8.估计胎儿体质量不足g[12]。
二、TOLAC的禁忌证
1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。
2.已有2次及以上子宫手术史。
3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口[1,10,13]。
4.存在前次剖宫产指征。
5.既往有子宫破裂史[14-15]；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史[16-17]。
6.前次剖宫产有子宫切口并发症。
7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处[18]。
8.估计胎儿体质量为g或以上。
9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
三、提高VABC成功率的因素
1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。
2.妊娠不足39周的自然临产。
3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。
4.本次分娩距前次剖宫产18个月。
5.孕妇体质指数（BMI）30kg/m2。
6.孕妇年龄35岁。
四、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教
1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。
2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。
五、分娩前的评估
TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。
1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。
2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。
3.建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性[19-21]。
4.医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。
六、分娩期的监护及管理
TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。
（一）自然临产者
1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。
2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。
3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。
4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。
5.当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。
6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。
7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。
（二）TOLAC的引产
TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。
1.引产前的准备：
（1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。
（2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。
（3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。
2.引产方法的选择：
（1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。
（2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险[22-23]。
3.引产过程中的注意事项：
（1）应由专人监护和观察。
（2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。
（3）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。
（4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。
（5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。
（三）分娩镇痛
建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求[24]。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险[25]。
七、并发症及处理
VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。
（一）子宫破裂的征象[1,26-28]
1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。
2.严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。
3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。
4.孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。
5.产程中胎先露位置升高。
6.先前存在的有效宫缩突然停止。
7.血尿。
8.产前或产后阴道异常出血。
9.腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。
胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，发生率为66%～75%，但超过一半的孕妇会出现两个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。
（二）处理
疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。
（三）应急预案
TOLAC应在有母儿急救措施和医院开展。制定TOLAC紧急事件的应急预案与急救绿色通道。在TOLAC过程中，应由有经验的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案。
八、产后管理
产后管理是保障VBAC成功的重要环节，不可忽视。
1.生命体征：VBAC后应持续监测产妇生命体征2h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。
2.子宫收缩及阴道流血情况：密切观察宫缩及出血情况，直至产后2h。若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查或盆腔超声检查。
3.血红蛋白及红细胞压积：产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。
参与本共识撰写及讨论的专家：
张为远（首都医科医院）
杨慧霞（医院）
边旭明（中国医医院）
马润玫（昆明医院）
段涛（上海市第一妇婴保健院）
刘兴会（医院）
陈敦金（广州医院）
范玲（首都医科医院）
杨孜（医院）
蔺莉（首都医科医院）
王少为（医院）
刘俊涛（中国医医院）
陈倩（医院）
卢彦平（医院）
邹丽颖（首都医科医院）
邹丽（华中科技大学同医院）
贺晶（浙江大学医院）
漆洪波（重庆医院）
时春艳（医院）
樊尚荣（医院）
本共识的执笔专家：
张为远（首都医科医院）
邹丽颖（首都医科医院）
《美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南》
临床考虑和建议哪些人适合阴道试产？
占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者：
●曾行１次低位横切剖宫产；
●临床显示骨盆横径足够大；
●无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；
●在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；
●能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。
根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。曾行１次以上剖宫产者过去一直认为，曾行２次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为１％～３．７％。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行２次剖宫产者与只有１次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的５倍。在１次剖宫产后又有过１次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次阴道分娩者才考虑行阴道试产。巨胎者虽然巨胎（无论孕龄多少，出生体重超过４ｋｇ或４．５ｋｇ）与成功ＶＢＡＣ概率下降相关，但６０％～９０％试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。妊娠超过４０周者等待自然分娩超过妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对１２００多例妊娠４０周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。曾行子宫低位纵切者曾行低位子宫纵切者行ＶＢＡＣ的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。子宫瘢痕类型不明者２医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。
双胎妊娠者
双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行ＶＢＡＣ时，ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率没有显著差异。阴道试产成功率是多少？曾有１次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是６０％～８０％。尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。至少１次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的９～２８倍。在最近成功进行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失败的可能性下降３０％～９０％。对ＶＢＡＣ成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过４０周、出生体重超过４ｋｇ和２次分娩间隔少于１９个月。与ＶＢＡＣ相关的危险和益处有哪些？
无论是择期再次剖宫产还是ＶＢＡＣ都有危险。总体上，成功ＶＢＡＣ与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气ｐＨ水平低于７、５分钟Ａｐｇａｒ评分小于７和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥５０％，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达１０％～２０％以上者，则可以考虑行阴道试产。ＶＢＡＣ时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率（＜１％）很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和Ｔ形切口手术者的子宫破裂发生率为４％～９％。子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于２４个月的妇女行ＶＢＡＣ时发生子宫破裂的危险比相隔２４个月以上者高２～３倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高４倍。曾行剖宫产在阴道试产时是否接受引产或催产？自然分娩比引产或催产更可能获得ＶＢＡＣ成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。ＶＢＡＣ的禁忌证有哪些﹖
子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有：
●曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术；
●曾有子宫破裂史；
●妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；
●由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；
●已有２次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是ＶＢＡＣ。
行ＶＢＡＣ者如何处理？镇痛
ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌证，充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择阴道试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。产中处理一旦开始自然分娩，必须对试行ＶＢＡＣ者进行评估。大多数专家都建议连续电子监测。必须有熟悉ＶＢＡＣ潜在并发症的医务人员在场观察胎儿心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。有子宫破裂史者以后妊娠时如何处理？
如果破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中再次子宫破裂或裂开的发生率为６％。如果瘢痕累及子宫上部，则再次破裂的发生率为３２％。因此，有过子宫破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。建议与总结下列建议基于一致良好的学术证据（Ａ级??
●大多数曾行１次低位横切剖宫产者都适合ＶＢＡＣ，应该进行有关ＶＢＡＣ的咨询，并行阴道试产。
●在ＶＢＡＣ时可采用硬膜外麻醉。
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