感冒入院却在重症监护室住了一个多月

重症心衰还合并急性肾损伤，怎么治？

整理

小卿

来源

医学界心血管频道

近日，第11届东方心脏病学会议上，中医院重症医学科的谭慧琼教授教授为各位专家同道带来了《一例顽固性重症心衰（HF）合并急性肾损伤（AKI）的诊治》的演讲，以下是小编整理的重要内容。

病例摘要

男性，24岁，因活动后气短4年，进行性加重不能平卧1月，伴咳嗽、发热、腹胀下浮肿2周于-3-31入院。年因活动后气短乏力诊“心肌炎”，年因“感冒”后下肢浮肿以心衰住院，诊扩张型心肌病（DCM）。

查体：BP93/70mmHg，HRbpm，RR20bpm，呼吸音粗，无湿性啰音，心界扩大，心尖区SM2-3/6级，下肢浮肿。

化验结果：WBC13.87*10^9，N86%，ESR92mm/h，CPR70.2mg/L，乳酸脱氢酶iu/L；Cr.5umol/L，K3.15mmol/L，Na.5mmol/L，Cl97.7mmol/L，UA3mmol/L。

其他辅助检查结果：

入院诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全（中重度）、心律失常：窦速、室早，心功能Ⅲ级，肾功能不全，肺部感染，高尿酸血症，低钾血症。

治疗期间病情恶化：

4月7日：入量ml，尿量ml，CVP18mmHg。

8:01突发严重憋气、烦躁，BP/，HRbpm，双肺湿罗音，SpO2↓75%，上无创呼吸机，利尿、新活素。

8:10意识丧失，BP70/50，血气：PH7.2，PCO.2，PO，乳酸13.1，血钾7.1，使用多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，碳酸氢钠。

注：4月7日床旁胸片

4月9日：IABP支持，多巴胺15~20ug/kg/min，BP维持87~97/56~66mmHg，HR+/-bpm（AF），NPPV维持氧合，患者仍胸闷憋气，双肺细湿罗音，四肢湿冷浮肿，CVP17~19，肾功能损伤严重恶化、进行性加重。

注：4月9日床旁胸片

4月12日：痰培养：大量粪肠球菌、屎肠球菌WBC14.72*10^9，N97.3%，降钙素原12.14ng/ml；抗菌素：替加环素+舒普森；心衰再次加重，血压下降，HRbpm，NT-ProBNPpg/ml，DA加量30ug/kg/min。

注：4月18日床旁胸片

4月28日：严重心衰、心源性休克伴AKI，IABP支持治疗20天，DA逐渐减量至10ug/kg/min，新活素间断使用改善心衰，利尿改善肾功能，综合对症治疗，病情相对稳定，BP95/71mmHg，HRbpm。

注：4月28日床旁胸片

5月8日：心衰明显改善，无憋气，可平卧，BP96/71mmHg，HRbpm，NT-ProBNPpg/ml，肝肾功能+电解质正常，UCG：LV63mm，LVEF35%，MR（中量），出院-到医疗联合体康复等待心脏移植。

注：5月8日床旁胸片

一

重症心衰合并肾功能不全治疗策略

按照指南纠正重症心衰：

?控制体液潴留（Ⅰ类，B级）；

?神经内分泌调节：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（Ⅰ类，A级）；

?静脉正性肌力药或血管扩张剂（Ⅱb类，C级）；

?心脏机械辅助（Ⅱb类，B级），心脏移植（Ⅰ类，B级）；

纠正、预防肾功能不全：

?维持肾灌注：避免出现低容量或脱水、必要时补充血容量；正性肌力药物、血管收缩药维持血压来恢复心输出量而维持肾灌注；

?避免应用肾毒性药物（造影剂、非甾体类消炎药）；

?一旦出现肾功能不全：停用醛固酮拮抗剂、减/停-AECI/ARB、停用噻嗪类利尿剂；

?超滤。

二

心衰时利尿剂的应用

利尿剂是难治性心衰（HF）的首选，是治疗急性心衰（AHF）伴液体负荷过重、有充血征象患者的基石。

呋塞米静脉注射治疗急性心衰（AHF）是最常用的一线利尿剂。

对GFR极低的患者，利尿剂特别是噻嗪类，以及袢利尿剂可能不太有效，如需使用应适当调整剂量。

利尿剂持续输注比一次大剂量注射更为有效、安全。

利尿剂增加肾脏盐和水的排泄并有一定血管扩张作用，对于有低灌注的急性心衰（AHF）者，在未达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。

三

顽固性重症心衰治疗体会

1.顽固性重症心衰必须严密监护下治疗。

2.改善心衰以及纠正肾功能不全治疗措施综合实施。

3.采取必要治疗的时机宜早不宜迟（因为在血肌酐和尿量开始出现变化之前，肾实质的损伤已经发生了）。

4.个体化原则。

关于会议：

年5月25-28日，“第十一届东方心脏病学会议”在上海世博中心召开，会议学术内容涵盖心血管疾病预防、高血压、动脉粥样硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、结构性心脏病、肺循环疾病、心血管病影像、血栓相关病、心脏康复、精准与再生医学、心血管护理等领域。

东方会力求多角度探讨心血管病领域现代科学和技术的发展和应用，大会注重基层需求，注重中青年骨干开展跨学科和跨地区联合研究，为心血管同仁间切磋技艺、百家争鸣提供广泛交流的平台。《医学界》东方会报道组将持续为您带来会议最新热点报道，敬请期待！

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长按







































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