需要首剂加倍的药物汇总附关于对乙酰

药物治疗的成败，不仅取决于正确选择药物，而且有赖于合理的给药方法。在药品说明书或门诊处方中，经常可以见到“首剂加倍”的字眼。不少人心里纳闷，为什么要“首剂加倍”？如果“首剂加倍”效果好，其它药是不是也可以“首剂加倍”？中成药是不是也可以“首剂加倍”？

一、什么是“首剂加倍”？

“首剂加倍”，是指首次服某种药时，用药量要加倍。但首剂量加倍后，后续剂量应按照常规剂量使用，以保证临床用药的安全性。

例如：阿奇霉素5日疗法。总剂量mg，首日mg/次，1次/日；第2~5日，mg/次，1次/日。

二、为什么要“首剂加倍”？

任何药物都要达到一定的血药浓度才能发挥药效。在多剂量给药时，稳态时的血药浓度一般为有效治疗浓度。

对于半衰期较长的药物，从第一剂给药到达稳态血药浓度所需要的时间较长。

例如：替硝唑的半衰期约为12小时，60小时（2.5天）后才能达到稳态浓度。而在此期间，往往因血药浓度低于有效治疗浓度，而影响药物临床疗效。

因此，在医疗实践中，通常采取增加首剂量的方法，使血药浓度迅速达到有效治疗浓度，而后再用维持剂量来保持有效治疗浓度。（下图：来自丁香园）

三、哪些药不适合“首剂加倍”？

1、大多数药不需“首剂加倍”

临床常用的绝大多数药物，在采取正常的给药方式时，就能获得满意的药物浓度与疗效，因而无需“首剂量加倍”。

2、中成药不宜“首剂加倍”

牛黄解毒片（雄黄）、柏子养心丸（朱砂）、六神丸（蟾酥）、金匮肾气丸（附子）、强力枇杷露（罂粟壳）、桂林西瓜霜（山豆根）很多常用中成药含有毒性药材，不宜超量服用。

需要提醒的是：大部分感冒类和止咳类中成药含有麻黄，加大剂量服用可引起心律失常、心梗等严重不良反应，也不宜超量服用。

3、治疗窗比较窄的药不能“首剂加倍”

那些有效剂量和中毒剂量比接近的药物，即治疗窗比较窄的药物，如卡马西平、苯巴比妥、氨茶碱、地高辛等，“首剂量加倍”可能会由于用药剂量过大而达到中毒剂量。

例如地高辛。临床观察结果表明，对轻、中度心力衰竭，中等剂量（每日0.25mg）并不比低剂量（每日0.mg）带来更大自主神经和血流动力学改善，较大剂量地高辛更易致心律失常。因此，在用法上，现今不主张洋地黄化。

四、磺胺类药物，已不主张首剂加倍

复方新诺明是由磺胺甲噁唑（mg）和甲氧苄啶(80mg)组成的复方制剂。由于对许多常见病原菌呈耐药性，该药现主要用于治疗敏感菌所致的尿路感染、慢性支气管炎急性发作和卡氏肺孢子虫肺炎（首选药）。

近年来研究发现，磺胺类药物具有一定的肝毒性、肾毒性和心脏毒性，可引起致死性的血小板减少症及再生障碍性贫血，而且与血药浓度有关：超过ug/ml，不良反应增加，毒性增加。因此，现已不主张首次加倍的给药方法！

五、哪些药应“首剂加倍”？

临床上每种药物的给药方案和剂量都是经过大量科学实验所得，应该重视医嘱和说明书。目前“首剂加倍”的药物主要集中于抗微生物类药物。

1、硝基咪唑类抗菌药物

甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等，属硝基咪唑类抗菌药物，是治疗肠道和肠外阿米巴病、阴道滴虫病的首选药，亦广泛用于各种厌氧菌感染；口服也可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎等。

2、四环素类抗菌药物

四环素类抗菌药物主要不良反应包括消化道症状、肝损害和肾损害，可影响牙齿和骨的发育，8岁以下儿童禁用。

替加环素对呼吸机相关性肺炎：较低治愈率和更高死亡率。可引起：肝肝衰竭和胰腺炎，且已有死亡报告。只用于18岁以上患者复杂性腹腔内感染。

3、糖肽类抗菌药物

万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素，对革兰氏阳性菌，尤其对耐药金黄色葡萄球菌和肠球菌具有强大的抗菌活性。口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

替考拉宁的亲脂性为万古霉素的30～倍，比万古霉素的渗透性更好，一些对万古霉素耐药的肠球菌仍对之敏感。而且耳肾毒性较万古霉素少，无“红颈综合征”反应。

4、抗真菌药

随着广谱抗生素、皮质激素、抗肿瘤药和免疫抑制剂的广泛应用，以及器官移植、放化疗、外科介入等侵袭性治疗方法的大量开展，真菌感染发病率日趋增高，其危害极大。

因此，为了迅速达到有效浓度，有效控制真菌感染，氟康唑、伏立康唑（三唑类）和卡泊芬净（棘白菌素类）等抗真菌药需要给予负荷剂量（包括首剂加倍）。

5、抗疟药

口服氯喹治疗疟疾，为迅速控制症状，必须加血液中药物浓度上升速度，以便及时抑制红细胞内的疟原虫。

蒿甲醚是青蒿素的衍生物，对疟原虫红细胞内期有较强的杀灭作用，临床治愈率可达90%～%。及时、足量、足疗程应用蒿甲醚，是临床治疗恶性疟疾的关键。

关于对乙酰氨基酚，至少要知道这5点！

患者女，11岁。因发热自行口服半片（mg）对乙酰氨基酚（扑热息痛），次日即出现巩膜、皮肤轻度黄染，且进行性加重，伴乏力、食欲缺乏。4天后查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBIL.7μmol/L，DBIL.2μmol/L。

既往无明确肝炎患者接触史，无输血史，无近、长期服药病史。遂以急性黄疸型肝炎收住院，给予保肝、降酶、退黄治疗，但皮肤、巩膜黄染进行性加重，伴乏力、呕吐。发病25天后出现烦躁不安、意识不清，急查血氨μmol/L，被诊断为肝衰竭合并肝性脑病。

一、儿童应如何使用对乙酰氨基酚？

与葡萄糖醛酸结合是对乙酰氨基酚在体内生物转化的主要途径。这条途径在婴儿出生数周后形成，因此对乙酰氨基酚只能用于3个月以上的儿童，1岁以内的儿童应在医生指导下用药。

对乙酰氨基酚的治疗剂量和中毒剂量接近，儿童应选用滴剂、混悬滴剂和口服溶液，不宜选用片剂。小于12岁的儿童可以按下表口服对乙酰氨基酚，但建议按体重给药（每次10～15mg/kg）。

特别提醒：FDA规定的成人对乙酰氨基酚最大日剂量是4g，《中国药典-临床用药须知》规定的成人最大日剂量是2g。

年龄

体重（kg）

一次用量（mg）

1-2

10-12

25-

2-3

12-14

-

4-6

16-20

-

7-9

22-26

-

10-12

28-32

-

二、妊娠期间能否服用对乙酰氨基酚？

既往已确立妊娠期间服用治疗剂量的乙酰氨基酚的疗效和安全性，故对乙酰氨基酚一直是孕妇解热镇痛的首选药物。

但最新研究数据发现，妊娠期间服用对乙酰氨基酚可增加小儿患哮喘的风险，且妊娠头三个月使用对乙酰氨基酚的风险大于妊娠中晚期使用的风险。

用药建议：目前未发现对乙酰氨基酚有致畸作用，妊娠期间可慎用对乙酰氨基酚，已生育有哮喘患儿的孕妇则应在医生指导下使用。

三、能否与小剂量阿司匹林同时服用？

国外研究证明，布洛芬、吲哚美辛、萘普生等非甾体抗炎药，与阿司匹林竞争性的占据血小板的环氧酶乙酰化位点，减弱阿司匹林的抗血小板聚集作用，增加发生心血管事件的风险。

正在服用小剂量阿司匹林的患者，建议首选对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚不影响阿司匹林的抗血小板聚集作用。

四、哪些患者发生肝毒性的风险大？

治疗剂量下，约5~10%的对乙酰氨基酚被CYP2E1、CYP3A4代谢为具有肝毒性的N-乙酰对苯醌亚胺，该代谢产物和还原型谷胱甘肽结合后被灭毒。因此，在治疗剂量下，对乙酰氨基酚不会产生肝毒性。

肝药酶诱导剂，特别是CYP2E1酶的诱导剂，可使对乙酰氨基酚产生更多的毒性代谢产物，增加肝毒性。

因此，正在服用苯妥英、卡马西平、异烟肼、利福平的癫痫患者或结核患者，长期嗜酒者（乙醇可诱导CYP2E1），当使用对乙酰氨基酚时应该减少剂量，病毒性肝炎患者应禁用对乙酰氨基酚。

五、牢记对乙酰氨基酚中毒治疗的“”法则！

对乙酰氨基酚过量的初期（0.5~24h）主要表现为恶心、呕吐、出汗、面色苍白、嗜睡、烦躁不安等，而实验室检查一般正常，因此容易被忽略（如案例）。

对乙酰氨基酚中毒的特效药物是N-乙酰半胱氨酸，而非还原型谷胱甘肽。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前体药物，可提高肝胞内谷胱甘肽水平；并可直接作用于活性氧自由基，有效减轻肝脏损伤。（该案例未使用N-乙酰半胱氨酸）

对乙酰氨基酚中毒治疗的“”法则：①＞mg/kg即为中毒剂量，如果无条件检测血药浓度，需进行全疗程N-乙酰半胱氨酸治疗；②服药后4小时，如果有条件测定血药浓度，若＞mg/dl则需进行全疗程、足量的N-乙酰半胱氨酸治疗。

特别提醒：虽然对乙酰氨基酚在体内大部分以葡萄糖醛酸结合物形式进行代谢，但外源性补充葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）不影响对乙酰氨基酚的代谢，对肝损害也无保护作用。

主要参考文献

张新义，刘丽珍，侯　豫.小剂量对乙酰氨基酚致儿童急性肝衰竭1例[J].人民军医，，56（4）:

李毅，于学忠.急诊医师如何早期识别及处理对乙酰氨基酚中毒[J].临床误诊误治，，27（10）:10

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