三个误诊病例，我们应该从中学到什么

我是一名ICU（IntnsivCarUnit重症监护病房）医生，因为会诊的原因，经常会接触全院的患者。而在接触过程中，我发现过不少误诊的病例。

为什么会误诊呢？是因为医生或者科室的治疗水平不够么？

在我看来，其背后有着更深的原因。

少请了一个会诊

先举个骨科的病例：

一个腰痛、背痛、四肢疼痛1年多的70岁男性患者，突然摔了一跤，导致腰椎压缩性骨折。

来到骨科，骨科认为是个典型的腰椎骨折，但因为患者有贫血、肾功能不全（血肌酐mmol/L），而且还有点咳嗽，胸片提示肺炎，四肢还有麻木，骨科是不放心，认为患者情况还是有点复杂，腰椎骨折不能解释所有表现，因此术前请了肾内科、神经内科、心内科、呼吸科等科室会诊。

肾内科说患者有慢性肾功能不全，必要时血透治疗；神经内科做了肌电图检查，说患者有周围神经病变，但病因不知道；心内科说患者心功能还行，EF（射血分数）有60%以上，该干嘛干嘛；呼吸科说一点咳嗽，还不至于因此耽误了手术......

很可惜，请会诊的时候唯独没有请血液内科。

这个患者做完了手术，3天后开始出现咳嗽加重、乏力、纳差甚至呼吸有困难，监测SpO2（血氧饱和度）不好，且血肌酐升至了mmol/L，为慎重起见转入ICU。

病人一进入ICU，就开始心衰发作，经过积极救治（包括CRRT持续肾替代治疗），生命体征稳定，暂时没有插管上机。ICU医生开始寻思，患者有显著的贫血（Hb62g/L）、肾功能不全（肌酐μmol/L，尿蛋白阳性）、心力衰竭，又有全身多处骨头疼痛，四肢周围神经病变。

这背后肯定有大Boss在捣鬼，用一元论来解释的话考虑什么疾病呢？正在看文章的你，此刻想到了什么疾病？

是的，ICU医生考虑了多发性骨髓瘤，所以把血液内科大夫请了过来，人家一看，说哎呦喂，这个是不能再典型的多发骨髓瘤了，做个骨髓穿刺和相关蛋白检查，证明确实是。

多发性骨髓瘤在血液内科来说是多发病常见病，但对于非血液内科的医生来讲可能就没那么熟悉了，但怎么讲呢，我们是不是太专业化了以至于失去活性了呢？

大内科大外科基础不应该是每个医生都需掌握的吗？难道骨科就只盯着骨头，神经科就只盯着神经，肾内科就只盯着两个肾脏了么？这到底是哪里出了问题。

误诊很常见，但关键要找出误诊背后的原因。

类似症状背后的不同诊断

一个腹泻3天的老年男性患者，收入了消化内科，考虑急性肠胃炎，给予常规治疗，住院第2天纳差加重，第3天开始出现高热，查血白细胞正常，但中性比是高的。

主治医师考虑是肠道感染可能性大，然后一拍胸片提示右侧肺炎，当晚患者出现呼吸困难，意识模糊，监测SpO2明显转差，速联系转入ICU。

转入时消化科医生认为，这个患者是个院内获得性肺炎，因为是住院第3天才出现的症状（呼吸困难）。

果真如此吗？倒不一定。ICU医生认为，老年肺炎容易误诊，因为症状不典型，很多是以消化道症状为主来就诊的，比如纳差、腹泻等，这个患者可能一开始就是个肺炎，只不过因为患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状不突出。

加上接诊的不是呼吸科医师，也就没往肺炎这方面想，所以就忽视了影像学检查，再加上听诊肺部未必就有干湿性啰音发现，所以就很自然的误诊了。

转入ICU后，患者高热厉害，血感染指标开始飙高，氧合恶化严重，虽经积极抢救，但最终因MODS（多器官功能障碍综合征）死亡。

这个故事告诉我们，当我们手里有一把锤子的时候，在我们眼里，全世界都是钉子。

当我是个消化科医生，我会先入为主地认为腹泻的患者就应该是消化道的问题。同理，骨头痛是骨科问题，肢体麻木是神经科或内分泌科问题，头晕是神经科问题.....

而事实恰恰相反，腹泻的患者是肺炎，骨头痛的患者是多发性骨髓瘤，头晕的患者是心律失常，恶心、呕吐的患者是尿毒症，这些司空见惯的症状往往埋着巨大的泥坑，等着我们往下跳。

这个时候就显示出ICU医生的优势了，医院内，严格来说，ICU不仅是一个重症支持医生，更是一个全科医生，不是站在某一个科室角度看问题，而是站在整个疾病分析，尤其是重症处理的角度看问题。

说完了ICU医生的优势，让我们来说说ICU医生的不足。

豪斯医生的一生

就是在不停的和各种误诊做斗争的一生

ICU医生的误区

医院ICU出现的问题。

一个腰椎骨折术后1天的年轻患者，突发高热、咳嗽咳痰、呼吸急促1天，血WBC2万多，胸片提示有肺炎，而且血气示氧合很差（氧合指数只有mmHg左右），所以转入了ICU。

ICU考虑重症肺炎、呼吸衰竭，这是ICU最常见的诊断之一，没什么特别，要真说有特别，就是这个患者有精神分裂症的病史，仅此而已。

经过气管插管、机械通气、强力抗感染治疗2天，患者氧合明显改善，顺利脱机拔管，但患者仍是持续高热，最高40°C，伴全身大汗淋漓，四肢肌张力很高，且出现了意识障碍（缄默状态）......

做了腰椎穿刺抽液化验为正常，颅脑CT也没有发现。抗生素换了一轮又一轮，现在是所谓的「大万能」（大扶康+万古霉素+泰能）大包围下患者仍持续高热，大汗淋漓，肌张力高，终于血培养出了革兰阳性球菌！

ICU医生像在黑夜中看到了萤火虫，守得云开见月明，更换抗生素！专找对阳性球菌有效的，抗感染治疗3天，依旧没有半点起色，患者一如既往地发热、大汗、肌张力高、意识障碍（缄默状态），没辙了，医院转。

我们接过病人一看，也考虑是个重症感染，客观证据很多，但同时也是疑点重重。

病人重症肺炎好得也太快了，2天不到就撤机拔管了：

为什么血白细胞这么高，而感染三项（PCT、IL-6、CRP）倒无明显升高；

如果是重症感染，为何强力抗生素如打水漂？考虑耐药或覆盖不全么？可能性很小；

患者已经基本能够排除颅内感染了，那怎么解释四肢肌张力增高，还有，似乎颈部也有抵抗；

这是个精神分裂症的患者，跟我们平时接触的患者是不一样的。

带着疑问，充分跟家属了解情况，得知患者精神分裂症一直口服利培酮、苯海索等药物，但近两个月效果不佳，所以本次手术前停了，手术后改用了奥氮平。

刚开始，我们并不大在意这个细节，我们只是考虑，会不会是这些药物引起的不良反应呢，肌张力这么高，类似帕金森综合征（原谅我一提到肌张力高就想到帕金森综合征，毕竟缺乏神经内科知识），后来一翻阅说明书，得知奥氮平可能导致肌张力增高，那怎么解释患者无休止的高热、大汗淋漓呢？

回家一查文献，大惊失色！原来精神科还有一个叫「恶性综合征」的疾病，指的是当一个精神分裂症患者变换抗精神病药物或其他诱因时，出现的以高热、大汗淋漓、肌张力增高、意识障碍等为表现的一组综合征，实验室检查异常包括血白细胞升高、肌酸激酶显著升高等等，回过头来一看患者的肌酸激酶，真的是高的爆棚。

咨询了精神科，同意恶性综合征这个诊断，给予相应处理后，患者很快控制了高热，肌张力逐渐降低，意识开始好转，由于经济问题，患者1个星期后出院，半个月后随诊，患者恢复很好。

为什么我们会误诊？

很多原因造成我们误诊，有主观的，有客观的。但缺乏交叉学科基础知识肯定是一个极为重要的原因。

当今医学界，已经不可能再出现类似已故张孝骞教授那样的医学百科全书。一方面是因为医学发展迅速，内容异常庞大，一个人穷其一生精力也已不可能精通各个学科，另一方面，当今临床医生的精力已经不可能%放在临床了。

但我们并不要求自己完全精通各个学科，我们要做的应该是精通自己学科，然后涉猎其他专科，重点







































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