一文读懂重症感染肾功能不全患者

2019-7-29 来源:本站原创 浏览次数:

医院-景天闯

指导专家郑芝欣

第三届中国药师职业技能大赛

对于重症感染患者,往往存在多器官功能异常,而大多数抗菌药物主要通过肾脏代谢,肾功能不全对抗菌药物的影响就显得极为突出。了解重症感染时肾功能的变化情况,根据PK/PD进行调整,不但能提高抗菌药物疗效、降低毒副反应,对提高重症感染患者的救治成功率同样具有十分重要的意义。

抗菌药物的理化性质与体内代谢

抗菌药物给药剂量决定药物浓度,重症感染时患者常存在肾功能不全,从而影响药物浓度。根据药物理化性质,将抗菌药物分为脂溶性和水溶性。脂溶性抗菌药物主要包括大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类、硝唑类、四环素类、替加环素等,其特点为细胞外聚集,经过肝脏清除,在脓毒症时不需要增加负荷剂量,也不需要调整维持剂量;而水溶性抗菌药物主要包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类(替考拉宁、万古霉素)、多肽类(多黏菌素)等,其特点为在细胞外分布,经过肾脏清除,在脓毒症时常需要使用负荷剂量,同时需要根据患者的情况增加或降低维持剂量。

药物清除率增加与抗菌药物的应用

严重创伤、烧伤、血流感染、免疫系统疾病、胰腺炎等是导致肾脏清除率增加(ARC)的主要因素。ARC主要影响时间依赖性抗菌药物,浓度依赖性抗菌药物受ARC影响较小。研究显示,给予常规剂量的万古霉素,肾脏肌酐清除率(CLcr)≥ml·min-1·(1.73m2)-1,平均谷浓度仅有7.2mg/L。当β-内酰胺类药物谷浓度低于MIC时,超过80%患者的CLcr≥ml·min-1·(1.73m2)-1,而谷浓度4倍MIC时,72%的患者CLcr≥ml·min-1·(1.73m2)-1,抗菌药物Cmin/MIC与ARC呈负相关,此时延长时间依赖性抗菌药物的输注时间、增加给药次数及增加单次给药剂量可以提高药物的Cmin,使患者得到更有效的救治。

肾功能不全与抗菌药物的应用

Ulldmolins等建议重症肺炎合并器官功能不全时,抗菌药物第1个24h剂量增加和维持剂量应根据药物清除器官功能的损伤程度来调整。β-内酰胺类药物第1天要给予较高的负荷剂量,在急性肾功能衰竭时减少维持剂量优于增加给药间隔,如美罗培南,第1天为1—2g,1次/8h,维持剂量是mg,1次/12h;氨基糖苷类药物,使用第1天也需给予较高的负荷剂量,在急性肾功能衰竭时减少给药间隔优于减少维持剂量,如阿米卡星第1天可给予25mg/kg,1次/24h,24h后监测Cmin;而糖肽类药物,使用第1天同样需要给予较高的负荷剂量,然后根据治疗药物浓度监测(TDM)调整剂量,如万古霉素第1天的剂量可为20-30mg/kg,维持剂量根据TDM,保证血药浓度为15-20mg/L。

急性肾功能损伤与抗菌药物的应用

50%~65%ICU的患者可合并急性肾功能损伤(AKI)。AKI时,药物半衰期延长,药物经肾脏清除率下降,药物AUC增加。对于浓度依赖性抗菌药物素,可以减少给药次数;对于时间依赖性抗生素,在确保TMIC不变的情况下应降低单次给药剂量,防止药物在体内的蓄积。对需要接受持续肾脏替代治疗(CRRT)的患者,莫西沙星和利奈唑胺不能通过CRRT清除,应引起注意。

肾毒性抗菌药物的合理应用

庆大霉素、链霉素、卡那霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氨基糖苷类、两性霉素B去氧胆酸盐、多粘菌素B等肾毒性抗菌药物,确有指征使用时需进行治疗药物浓度监测或按内生肌酐清除率调整给药剂量,治疗中需严密监测患者肾功能。

总之,重症感染时可能出现肾小球滤过率增加,应考虑对水溶性抗菌药物的影响;重症感染治疗的第1个24h,可能出现抗菌药物分布容积增加,通过优化抗菌药物初始剂量和维持剂量,对重症感染合并肾功能不全患者的治疗至关重要。

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