我们祭出了腹水诊断的杀手锏

这是一位50岁的女患者，医院做彩超和CT发现腹腔胸腔积液，脾脏增大，门静脉增宽，因为腹水诊断不明住到了我们消化内科。住院之后，我们详细询问患者的病史，发现患者1个月前开始出现左下腹部隐痛，没有恶心呕吐，没有腹泻和粘液脓血便，没有肛门排气停止，没有发热。自己未在意，也没有就诊。医院前半个月开始，患者出现腹胀，与饮食没有关系，大便干结，量少，仍然有肛门排气，没有尿黄和皮肤黄，没有发热，没有盗汗和关节疼痛，入院前7天，医院做了结肠镜检查，也没有发现明显异常。做子宫及附件彩超，提示腹水。后来腹胀逐渐加重，医院就诊，住院后查腹部彩超提示：1.肝实质弥漫性回声改变，2.胆囊壁毛糙，3.脾大并脾门静脉增宽，4.腹水。检查胸腹部CT提示：1.右上肺后段及左肺下叶背段炎性改变，2.两侧胸腔及腹腔积液，3.腹水，胆囊窝积液，4.门静脉增宽肝脏表面欠光滑。患病以后患者体重下降约3公斤。患者16年前曾经有宫外孕手术史，其余没有肝炎，心脏病，肾脏病病史，也没有糖尿病病史。

这个患者得了什么病？按照腹腔积液诊断思路，我们需要考虑：1.心源性；2.肝源性；3；肾源性；4.营养不良性；5.腹膜和全身疾病性。她没有心脏病史，没有心慌胸闷，没有劳累后下肢水肿，这些都不支持心脏病引起腹水；患者没有肝脏病史，但是她的CT提示肝包膜不光滑，脾门静脉增宽，不能排除肝硬化门脉高压，这应该是主要线路之一；患者没有肾脏病史，没有眼睑水肿，没有少尿和高血压，肾脏原因引起腹水可能不大；因为患者家庭经济状况良好，没有吃不下饭的疾病，没有腹泻导致吸收不良，营养不良引起腹水不考虑；至于有没有腹膜和全身疾病导致腹水，也应该是我们重点排查的线索。于是在开出了血尿粪常规，肝肾功能之后，我们还开出了了病毒性肝炎，自身免疫性肝病等相关的检查，我们也及时检查了患者腹水的常规，生化，病原体和细胞学。结果除了肝功能的白蛋白略低之外，并没有其他的异常。腹水的结果显示：常规检查，黄色，混浊，未见凝固，李凡他试验阳性，白细胞计数，红细胞计数5，多核细胞计数61，多和细胞百分比2.3，单个核细胞计数，单个核细胞百分比97。根据这常规检查，患者不像是一般的肝硬化门脉高压！她会是什么病呢？结合腹水常规，她有腹膜疾病的可能性很大，我们的诊断聚焦在恶性肿瘤和结核性腹膜炎之间的鉴别。继续排查，甲胎蛋白正常，癌胚抗原正常，CA，明显增高，CA,正常，CA.46，也有增高。这增高高度提示是妇科肿瘤，增高不能排除胃肠道肿瘤，于是我们接下来给患者做了胃镜和结肠镜检查，结果没有发现癌症，妇科的彩超和CT也没有发现癌症，假如是结核呢？患者没有结核病史，没有低烧盗汗，血沉正常，腹水未查到抗酸菌，这结核的诊断确实依据不够！

下一步该怎么办呢？经过慎重考虑，我们和患者及家属做了充分沟通，决定祭出我们诊断腹水检查的杀手锏，我们把患者转到了我们的腹腔镜外科，由田鹏副主任给患者做了诊断性腹腔镜，结果发现患者腹腔内有大量黄绿色腹水，腹膜和肝表面可见大量粟粒状结节，有肠粘连，取出病变组织送病理检查。结果大家看到了吧，这个除了腹水常规的表现具有结核病的特点之外，其他表现都不像结核，更倾向肿瘤的患者，最终的诊断结果却是结核性腹膜炎！我们现在正在给患者做标准的抗结核治疗，患者的病情也已经有所好转。通过这个患者诊断过程的解析，我想让大家知道，医生给患者做检查，会遵循先简单，后复杂；先无痛，后有痛；先便宜，后昂贵；先无创，后有创；等顺序。我们这个患者的诊断就完整体现了这样的思维过程，你们看懂了吗？医院消化内科梁宝松

患者在老家做的彩超结果

老家的CT结果

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