克罗恩病腹腔脓肿的微生物谱和抗生素使用现

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克罗恩病腹腔脓肿的微生物谱和抗生素使用现状

文献来源：JCrohnsColitis.May25;12(6):-.

既往的观点和实践

腹腔脓肿（IAAs）是克罗恩病（CD）患者常见的、可能危及生命的并发症，CD患者出现腹腔脓肿的概率高达18%。

引起CD患者腹腔脓肿的主要病原体为结肠固有菌群，包括大肠杆菌、链球菌属、肠球菌属和厌氧菌。

最近的研究发现，在亚洲和北美CD患者中，感染喹诺酮耐药的大肠杆菌、内源性3GC耐药粪肠球菌和念珠菌属的人数显著增加。

目前，对于腹腔脓肿的治疗方法有：抗生素、介入引流和手术。主要以抗生素治疗联合经皮引流为主，如果有必要再进行手术治疗。

抗生素治疗失败相关的危险因素有：脓肿大小、使用免疫抑制剂或激素、瘘管病变。

对抗生素药物的选择，目前经验是根据当地的流行病学特征、患者个体的危险因素和感染的临床严重程度，来综合决定。

面临的问题

现有关于CD患者腹腔脓肿的流行病学数据，主要是小型的病例报告或回顾性单中心研究，尚缺乏大型前瞻性研究的数据。

同时，关于CD患者腹腔脓肿的微生物谱和抗菌药物耐药性的数据还很少。

因此，对CD患者腹腔脓肿的治疗，目前通常仍是依据其他腹腔感染的治疗经验，再选择抗生素。单不同疾病并发的腹腔感染，其微生物谱存在差异，适用的抗生素也可能不一样。

这项研究有什么新发现

这是一项在德国进行的前瞻性登记研究，从9个中心招募了名克罗恩病腹腔脓肿的患者，分析了患者脓肿的微生物谱、耐药谱、抗生素治疗和结局特征。

研究结果显示，在92例脓肿标本中检出了病原微生物，共分离出种病原菌，最常见病原体是大肠杆菌（45例患者）、链球菌属（28例）、肠球菌（27例）、念珠菌（13例）和厌氧菌（12例）。

分别观察到51例、36例和35例患者，对第三代头孢菌素类、青霉素类（β-内酰胺酶抑制剂）和喹诺酮类药物产生耐药。7例患者脓肿标本中发现了多重耐药菌。

有30例患者的抗生素治疗药量不足，特别是接受激素或免疫抑制的患者(37%)中更常出现（10%;P=0.），抗生素药量不足与住院时间延长存在相关性（21天vs13天，P=0.）。

启示和影响

这项研究发现，CD患者腹腔脓肿最常见的病原体是大肠杆菌，其次是链球菌属。

之前一项关于肝硬化患者原发性腹膜炎的研究发现，最常见病原体是肠球菌。另一项研究调查了需要重症监护的腹腔感染患者，结果念珠菌属的感染率为51.9%。

由于目前尚缺乏克罗恩病患者腹腔脓肿的微生物谱数据，使得临床使用的抗生素方案也非常多。这项研究观察到了多达20种不同的抗生素联用方案。

另一方面，抗生素耐药是腹腔感染的一个新挑战。既往的研究发现，在CD患者中分离出的革兰氏阴性菌,有2/3对环丙沙星耐药。

这项研究结果显示，白细胞计数与喹诺酮类和广谱青霉素类药物耐药存在相关性，这可能有助于未来改善抗生素方案。

但这种相关性可能有许多潜在的混杂因素，例如激素能提高患者的白细胞数，因此仍需要进行进一步的研究。

这项研究出现多药耐药的比例比较低，而其他最近研究结果发现抗生素耐药率较高。抗生素耐药主要与以下因素有关：

接受激素或免疫抑制治疗的患者，感染耐喹诺酮类大肠杆菌的概率显著增加（20.0%）。在伴腹腔脓肿的CD患者中，喹诺酮类药物耐药是一个日益严重的问题。

另一个因素是病原体检出率高。而某些病原体本身对某类抗生素耐药，如肠球菌对头孢菌素耐药，真菌对抗生素耐药。

目前，CD患者合并腹腔脓肿的治疗方案包括：联合抗生素治疗和介入或经皮引流，在必要时再进行外科治疗。

进行手术的最佳时间点仍不明确。有些专家建议6-8周，也有建议仅2-3周后进行手术。有数据显示，经皮穿刺引流可使多达30%的患者避免手术治疗。

有研究对比了不同治疗方式的疗效。发现腹腔脓肿CD患者的临床结局，接受手术治疗和抗生素治疗的患者，并没有显著差异，但接受抗生素治疗的患者复发率更高。

另一项荟萃分析结果显示，经皮引流和外科手术患者，在住院时间、造口风险或术后并发症方面没有显著差异。单术前抗生素治疗药量不足，会增加感染和造口的风险。

为了避免外科手术，优化术前管理，了解患者的抗生素耐药模式至关重要。应该脓肿和感染对微生物进行取样分析，以检测耐药病原体并优化抗生素的治疗。

（本文仅供个人学习）

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