一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO

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一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO记录

作者：胡雪莲，副主任药师，陆军医院

校对：SiyunLiao,PharmD,BCPS,BCIDP,UniversityofCincinnatiMedicalCenter

主观信息（Subjective）

现病史：8年前，患者因慢性肾功能衰竭尿毒症期，于我院行亲属同种异体肾移植术，手术顺利，肾功恢复出院。5月余前因“移植肾功能衰竭尿毒症期“”于我院行血液透析治疗至今。在年3月21日行二次肾移植术，再次来我院就诊。

既往史：10年前因左侧多囊肾行手术治疗。既往有“肾性高血压、高血压性心脏病、肾性贫血、骨质疏松”病史，予口服药物控制。

个人史：无吸烟史，无饮酒史。

家族史：父母均去世，死因不详。有2个哥哥2个姐姐，1个哥哥因胃癌去世。家族无传染病及遗传病史。

过敏史：无药物过敏史

药物不良反应史：无

疫苗：按计划进行接种。

客观信息（Objective）

治疗经过：

3.22（入院第1天）

患者行同种异体肾移植术，供者为颅脑损伤患者，入住ICU5天，行气管插管，血培养（-）。术前及术后予以美罗培南+米卡芬净+更昔洛韦预防感染，环磷酰胺+甲泼尼龙抑制免疫等治疗。

3.25（入院第3天）

患者情况稳定，停用环磷酰胺和甲泼尼龙，换用他克莫司胶囊（2mg，q12h）+吗替麦考酚酯分散片（0.5g，q12h）+泼尼松片（30mg，1/早）。

3.28（术后第5天）

患者未诉特殊不适，尿量ml。WBC8.65×/L、NEUT%92.3%。拔除导尿管、深静脉导管；停用美罗培南、米卡芬净；换用头孢哌酮舒巴坦（3g，q12h）。

4.04（术后第13天）

患者出现发热，最高体温39.2℃，伴寒战、大汗淋漓，给予退热处理后，体温逐渐恢复正常。

查体：心肺未见阳性体征。移植肾区无压痛肿胀，质地中等。伤口引流管生理盐水冲洗，冲洗液呈淡红色。

辅助检查：WBC22.79×10^9/L、NEUT%91.5%，CRP89mg/L；PCT13.98ng/ml；血沉11mm/h；尿常规未见明显异常；肝肾功：ALB48g/L、eGFR99ml/min/l、CREA79umol/L。他克莫司血药浓度：5.1ng/ml。

胸部CT（4.04）提示：右肺上叶、肺门旁及下叶见片状密度增高影，左肺上叶见稍大点状密度增高影，纵膈及右肺门区见增大淋巴结，右侧胸腔少量积液。

停用：头孢哌酮舒巴坦，换用：亚胺培南西司他丁1g，q8h，米卡芬净mg，qd。患者仍有间断发热，最高38.7℃。无明显咳嗽、咳痰、尿频、尿急。移植肾彩超（4.09）：移植肾下方低回声区，血肿不除外，包裹性积液待排。换用：伏立康唑mg，po，q12h（第一天加倍）；亚胺培南西司他丁钠进行PK/PD优化，延长滴注时间至3h。

4.11（术后第20天）

起未再发热，复查血常规、PCT、CRP等较前明显下降。调整他克莫司剂量为1mg，q12h。

4.15（术后第24天）

他克莫司血药浓度由7.1ng/ml升高至25.4ng/ml，再次调整他克莫司为0.5mg，1/早。

4.20（术后第29天）

患者再次发热，最高体温38℃，肝肾功：ALB42g/L、eGFR79ml/min/L、CREA96umol/L。血培养（4.09、4.10、4.11）、痰培养（4.12）、痰抗酸染色（4.12）、尿培养（4.14）均为阴性；BK/JC/EB/CMV核酸检测：阴性；胸部CT（4.28）：左肺上叶前段病灶较前有所加重，其余变化不大。

5.07（术后第46天）

行纤支镜检查：右上叶前段及右中叶内侧段扭曲、狭窄。肺泡灌洗液革兰染色：阴性；肺泡灌洗液细菌培养：未分离到明显致病菌；肺泡灌洗液：真菌GM试验0.2ug/L；痰抗酸染色：查见抗酸杆菌++，10个视野发现1-9根；肺泡灌洗液抗酸：查见抗酸杆菌++，10个视野发现1-9根；痰结核分枝杆菌直接检测：无分枝杆菌；结核T细胞干扰素检测：不确定。

5.10（术后第49天）

患者近3日未发热，移植肾区明显肿胀。移植肾彩超：移植肾肾周不均质低回声，考虑脓肿可能。切开伤口约2cm，见大量红褐色脓液伴坏死组织溢出。抽取分泌物送检，切开引流后持续伤口冲洗。

5.14（术后第53天）

患者再次发热，最高38.6℃，偶有寒战。伤口分泌物培养结果：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE)。对亚胺培南（MIC＞8）、美罗培南（MIC＞8）、庆大霉素（MIC＞8）、阿米卡星（MIC＞32）氨曲南（（MIC＞16）等多种抗菌药物均耐药，仅对替加环素、米诺环素、四环素、氯霉素等敏感。

评估/计划（Assessment/Plan）

1

结核感染

评估

5月7日，患者MTD结果为阴性，IGRA结果为不确定，但两次不同标本（痰及肺泡灌洗液）抗酸染色查见抗酸杆菌++，结合患者有反复发热，且抗细菌、真菌治疗效果不佳，及肺部的影像学表现，根据结核诊断标准（WS-），该患者可以诊断为结核，应开始进行抗结核治疗。

另外，因反复查找未找到真菌感染证据（痰培养、血真菌G实验、血GM实验、肺泡灌洗液真菌GM试验均为阴性），且先后使用米卡芬净、伏立康唑未见明显效果，因此考虑真菌感染的可能性不大。

计划

??建议加用异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，吡嗪酰胺0.75g（均为每天一次，口服）。

??考虑停用伏立康唑。

2

耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE)感染

评估

5月10日发现肾周脓肿，立即行切开引流，培养结果提示为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE)。该标本为抽取的深部脓液，来源可靠。该患者为DCD供肾，供者为颅脑损伤，入住ICU5天，行气管插管，留置各种导管，因此发生院内感染，特别是多重耐药菌感染的风险明显增高[1，2]。供者病情危重，可以用于筛查潜在或活动性感染的时间窗很短，虽然供者的血培养为阴性，但供者来源性感染（Donor-dirivedInfection，DDI）不能排除。最后结合患者使用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗不佳，脓肿切开引流后仍出现高热，考虑CRE为患者此次感染的主要致病菌的可能性非常大，因此应该针对CRE进行治疗。

计划

??CRE的治疗药物根据国内外多项研究结果，联用效果优于单药效果，国内外指南均推荐两种或三种药物联用[3，4]。一般联用以替加环素或多黏菌素为基础。国内多黏菌素刚上市，我院还未引进，可获得的敏感药物只有替加环素。因此建议在使用亚胺培南西司他丁基础上，加用替加环素治疗。

??替加环素说明书剂量为首剂mg，然后50mg，q12h，但多个临床研究均显示，针对MDR的重症感染治疗，高剂量（首剂mg，然后mg，q12h）替加环素治疗方案的临床治愈率及病原微生物清除率均显著高于标准剂量；而且高剂量治疗未增加不良事件[5-8]。中国年《抗菌药物超说明书用法专家共识》中也提到，替加环素高剂量（mg，q12h）的疗效明显高于中剂量组。

该患者感染时间长，病原菌为泛耐药，且耐药程度较高（亚胺培南及美罗培南MIC均＞8），而且患者本身为免疫抑制状态，机体对细菌抵抗力及清除能力较差，因此建议替加环素使用高剂量（首剂mg，然后mg，q12h）。因为该用法为超说明书用药，建议跟患者及家属充分沟通，签订知情同意书后使用。

??替加环素说明书提示：治疗复杂性皮肤软组织感染或复杂性腹腔内感染的推荐疗程为5～14天。治疗疗程应根据感染的严重程度及部位、患者的临床和细菌学进展情况而定。因此治疗期间应每天