抗菌药物的选择：腹腔内感染及脓毒综合征感

抗菌药物的选择：腹腔内感染及脓毒综合征感

作者：美国微生物学会临床微生物组主席ELLENJOBARON

翻译：医院董宏亮

：沈蕾

按《抗菌药物的选择》是ProfELLENJOBARON在全国临床微生物培训班关于检验技术及质量控制上的一篇演讲稿。整篇文章触及临床上各系统、各部位的感染及对应抗菌药物的选择，大多数来自Mdicallttrconsultants.也就是美国各地的临床医生临床用药的经验总结。内容涉及面非常广泛，对临床用药有一定的指点作用。

关于作者：ProfELLENJOBARON，临床微生物检验领域国际知名专家，现任美国微生物学会（AmricanSocityforMicrobiology,ASM）临床微生物组主席，曾任美国医学微生物学会副主席，CLSI细菌和酵母菌的快速鉴定分委会主席，美国感染性疾病委员会项目委员等多项学术团体兼职。参与编写论著20余部。近10年来在全球被邀演讲多场。目前担负美国斯坦福(Stanford)大学医学中心临床微生物实验室主任。

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腹腔内感染

大多数腹内感染，如胆管炎和憩室炎，是由于肠道革兰氏阴性菌而至，最常见的为大肠杆菌，但克雷伯氏菌或变形杆菌也是可能缘由，肠球菌和厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，也很常见。产生在用抗生素医治住院病人，肠道菌群的改变，可致使感染绿脓杆菌和念珠菌属的风险增加。许多腹内感染，特别是脓肿，为多种菌同时感染。

经验性用药应覆盖肠道革兰氏阴性杆菌和脆弱类杆菌。单一疗法选择哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类是公道的第一选择。过去使用的头孢西丁，对脆弱拟杆菌疗效不再可靠。氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）加甲硝唑医治厌氧菌，替加环素可单独用于医治β-内酰胺过敏的病人。菌血症被认为是从胆道感染而来，一些医生会使用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦，联合或不联合使用氨基糖苷类来医治。在严重疾病患者和那些长时间住院的患者，医治应包括针对假单胞菌。公道的选择包括一个抗假单胞菌青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦）；或一种碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）；或头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南或环丙沙星，每种加甲硝唑以针对医治脆弱类杆菌。氨基糖苷类可以添加到以上任一方案。

难辨梭菌是抗生素相关性腹泻最常见的可辨认的缘由。近年来，更多流行毒株的出现，可能与广泛使用氟喹诺酮类药物有关，致使艰苦梭菌相关性腹泻发病率增加（CDAD）。口服甲硝唑可用于医治轻度或中度艰苦梭菌相关性腹泻。严重的疾病患者和那些对甲硝唑有延迟反应的患者可以口服万古霉素。第一次复发的艰苦梭菌相关性腹泻可以用甲硝唑或万古霉素医治，但屡次复发，应长时间渐缓减量口服或使用脉冲剂量的万古霉素。

脓毒综合征

医治脓毒综合征，应根据可能的感染源、适合的临床标本革兰氏染色涂片所见、病人的免疫状态、本地区细菌的耐药性模式来选择药物。

3代或4代头孢菌素（头孢噻肟，头孢唑肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林钠/克拉维酸钾，亚胺培南，美罗培南，或氨曲南可用于医治大多数革兰阴性杆菌造成的败血症。头孢他啶对革兰氏阳性球菌作用较弱。除头孢他啶和头孢吡肟外其他头孢菌素类对铜绿假单胞菌作用有限。哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌和厌氧菌作用效果很好。氨曲南对革兰氏阳性菌或厌氧菌效果较好。

对成年人威逼生命的败血症的初始医治，医疗信件顾问推荐3代或4代头孢菌素（头孢噻肟，头孢曲松钠，头孢他啶、头孢吡肟），哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南或美罗培南，加万古霉素或再加氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）。但是，最近的一项Mat分析没有发现增加的氨基糖苷类对医治有好处。

当怀疑为细菌性心内膜炎时必须在病原体肯定之前开始医治，可以联合使用头孢曲松和万古霉素；一些医疗信顾问也会添加低剂量庆大霉素。

重组人活性蛋白C（xigris）是偶尔用于结合标准疗法医治严重败血症，但它的使用遭到很多的标准限制，而且有严重的副作用，如出血，尤其是颅内出血。大多数医疗信件顾问只在最严重但没有出血风险的患者上使用。作为一种医治措施，其终究本钱效益和在儿童身上的使用遭到质疑。

发热和粒细胞减少症----经验医治中性粒细胞减少症的发热患者，头孢他啶，亚胺培南，美罗培南、头孢吡肟，每一个单独使用，或在更多的重病患者中与氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素、丁胺卡那霉素）联合使用是公道的第一选择。有些患者虽然使用抗生素依然发热或有由耐甲氧西林葡萄球菌或耐青霉素草绿色链球菌引发的菌血症，使用哌拉西林/他唑巴坦联合丁胺卡那霉素医治粒细胞减少患者是必要的。在低风险的住院成人的研究表明，当粒细胞减少症预计将延续不到10天，高剂量口服环丙沙星和阿莫西林/克拉维酸和静脉注射头孢他啶和头孢曲松加丁胺卡那霉素效果是一样的。

内容来自“陕西医院感染控制”！

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