腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌如何处理

腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌的治疗

本文原载于《中华医学杂志》年第40期

意外胆囊癌(UGC)是因良性疾病行胆囊切除术术中或术后病理检查证实的胆囊癌，近年来随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，术中和术后发现UGC的比率逐年升高。临床上目前对于UGC是否需要进一步行根治性切除术(RC)仍存有一定的争议。浙江大学医院年1月至年12月LC术中术后发现UGC64例，现结合以往文献探讨如何提高UGC根治性切除率及远期疗效，报道如下。

对象与方法

1．研究对象：年1月至年12月浙江大学医院共收治UCG患者64例，男19例，女45例，男女之比为1：2.37，年龄31-82岁，平均年龄(62.5±12.0)岁，60岁者占62.5%。术前诊断胆囊结石44例，胆囊息肉30例；64例患者均无黄疸、腹部肿块等胆囊癌临床表现，术前血肿瘤标志物未见异常，腹部B超、腹部CT等检查无胆囊癌影像学证据。

2．手术方式及病理分期：64例患者均实施LC治疗，其中28例术后病理证实胆囊癌，但患者顾忌二次手术风险及疗效拒绝进一步RC治疗，29例术中病理证实胆囊癌即行一期RC治疗，7例术后病理证实胆囊癌而行二期RC治疗，根治性切除范围包括肝部分切除（胆囊床肝脏楔形切除或肝Ⅳb/V段切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术）。病理分期参照国际抗癌联盟(UICC)TNM分期，全组无T4期病例，LC组和LC+RC组不同TNM分期病例数见表1。

3．随访：对本组患者进行2-个月随访，患者死亡停止随访，随访截止时间年1月。

4．统计学处理：应用SPSS20.0统计软件进行Kaplan-Meier生存分析，Log-rank法检验差异显著性，术后生存期以中位数表示，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

随访结束时，LC组存活11例，死亡17例，术后生存期35(5-)个月；LC+RC组存活23例，死亡13例，术后生存期46(2-)个月，LC组与LC+RC组术后生存曲线见图1，2组术后生存期比较差异有统计学意义(X2=5.，P=0.)，见表2。按照不同TNM分期分层，Tlb、T2、T3期LC组与LC+RC组术后生存曲线分别见图2-4，Tis+Tla期LC组与LC+RC组术后生存期比较差异无统计学意义(X2=1.，P=0.)，Tlb期LC组与LC+RC组术后生存期比较差异有统计学意义(X2=5.，P=O．)，T2期LC组与LC+RC组术后生存期比较差异有统计学意义(X2=4.，P=0.)，T3期LC组与LC+RC组术后生存期比较差异有统计学意义(X2=7.，P=0.)，见表2。T2期患者LC+RC组中二期RC组和一期RC组生存期比较差异无统计学意义(X2=0．，P=0.)。

讨论

胆囊癌极具侵袭性，恶性程度高，预后差［1］，早期诊断和根治性切除是提高胆囊癌远期生存率最有效的途径［2］。UGC约占胆囊癌的20%，其肿瘤分期比术前诊断的胆囊癌相对较早［3］。本研究中，LC+RC组（36例）患者经病理证实胆囊癌而追加RC治疗，术后生存期高于LC组，生存期比较差异有统计学意义，提示UGC患者追加RC治疗可改善预后。其中术中病理诊断为胆囊癌者占81%(29/36)，同期追加RC治疗，从而避免了再次手术。因此，必须重视胆囊癌高危因素，必要时行术中病理检查，提高术中UGC的诊断率和同期根治性切除率，改善胆囊癌的预后。

胆囊癌TNM分期已成为国际上一致认可的胆囊癌临床分期方法［4］，对指导术式选择及预后判断相对准确合理，临床上强调根据胆囊癌的TNM分期实施相应的规范手术。有研究表明，Tis期和Tla期胆囊癌行腹腔镜胆囊切除术即可达到根治效果，胆囊床肝楔形切除及淋巴结清扫不能明显改善其预后［5］，本研究显示相同的结果。对于Tlb期胆囊癌的手术方式目前尚存一定争议［6-7］，有研究表明，追加根治性手术能够使患者得到更好的远期疗效［8］，Goetze等［9］对例Tlb期UGC患者随访发现，追加胆囊癌根治术能使Tlb期UGC患者的5年生存率从原有的45%提高到74%。本研究结果提示Tlb期LC+RC组与LC组术后生存期比较差异有统计学意义，提示此类患者追加根治性切除术可以改善预后。对于Tlb期胆囊癌手术方式争议较大，可能由于肿瘤的位置（如位于胆囊游离面或肝脏面、位于胆囊底部或颈部）会影响胆囊癌肝脏侵犯及淋巴微转移的特性，目前研究中相对较小的样本量限制了该方面的研究，因此还需要进行多中心大样本的深入研究，才能得到更有说服力的术式建议。

对于T2期胆囊癌追加胆囊床肝脏楔形切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术是必要的，单纯胆囊切除术后5年生存率为24%-40%，若行根治性切除术则可高达80%［10］。本研究中，T2期LC+RC组与LC组术后生存期比较差异有统计学意义，证实该类患者追加根治性切除术可改善预后；另外在T2期LC+RC组患者中，二期RC组和一期RC组生存期比较差异无统计学意义，提示该期患者术后病理证实胆囊癌而二期行根治手术一样能改善预后，医生面对该期术后胆囊癌患者应持积极态度，尽早追加根治性切除术。当然，术中应尽可能行快速病理检查明确诊断，避免对患者的二次手术打击。

T3期分为ⅢA与ⅢB，ⅢA的手术方式主要是解剖性肝切除(Ⅳb/V)及联合区域淋巴结清扫，若肝脏受侵范围较大或有大血管受累，则相应扩大肝脏切除范围。ⅢB出现了肝门等处淋巴结转移，手术中要重视区域淋巴结清扫的彻底性，必要时切除胆管重建。本研究显示pT3期LC组与LC+RC组术后生存期比较差异有统计学意义，提示积极的根治性手术能够提高该期患者的生存期，和文献报道一致［11］。

综上所述，Tis和Tla期意外胆囊癌行腹腔镜胆囊切除术即可达到根治目的，Tlb期意外胆囊癌术式选择有待进一步研究，T2、T3期者为改善患者远期疗效应追加根治性手术或扩大根治术治疗。随着胆囊癌高危因素的日益重视，胆囊癌临床和基础研究的不断深入，更加准确、合理的标准化治疗方案将会产生，从而将进一步提高根治性切除率，改善患者的预后。

参考文献(略)

（收稿日期：-03-27）

（本文编辑：陈新石郭瑞）

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