罕见术后坏疽性脓皮病表现为坏死性软组织感

摘要

坏疽性脓皮病是一种罕见的炎症性嗜中性皮肤病，是由自身免疫反应介导的。传统的治疗包括自溶性清创，渗液管理，防止创伤和类固醇治疗。坏疽性脓皮病经常被误认为是伤口感染，但抗生素不能缓解这种情况。切口和清创术可导致损伤加重，这是由于额外创伤导致的病理反应所致。该病例报告描述了被误诊为坏死性软组织感染的患者，实际上是术后坏疽性脓皮病。

关键词：抗生素，抗菌敷料，蜂窝织炎，结直肠手术，坏死性软组织感染，负压伤口治疗，坏疽性脓皮病，类固醇，手术清创，组织坏死

介绍

腹腔手术切除术是许多肛门直肠恶性肿瘤的主要手术方法。该手术包括切除直肠，肛门和部分骨盆底肌。在以下病例报告中，使用腹腔镜手术方法切除了一个低位的直肠腺癌，该直肠癌累及肛门直肠括约肌。过去10年的数据表明，理论上以微创的方式进行这种手术具有优势，其能缩短住院时间，及降低伤口感染发生率。

尽管此过程主要涉及通过小切口进行腹腔内解剖，但仍需要相对较大的会阴切口来取出肛门直肠。因此，会阴伤口处局部伤口愈合困难的风险很高。此外，需要新辅助化学放疗的患者可能会接受该区域的放射，从而进一步减少局部血流量并损害腹腔手术切除术后的伤口愈合。

坏疽性脓皮病是一种罕见的炎症性嗜中性皮炎，由自身免疫介导反应，通常在类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎和克罗恩病中常见。在美国，每年有,例患者发生这种非典型伤口；50％的病例与潜在的全身性疾病有关。传统的治疗包括自溶性清创术，渗液管理，防治创伤和类固醇治疗。潜在的并发症包括皮肤浅表分离，肉芽组织和慢性会阴瘘。然而由自身免疫过程或炎症引起的并发症问题较少出现，而且在腹腔手术切除术后很少有此类并发症的报道病例。

术后坏疽性脓皮病最初在术后约1-2周出现。最初的症状是手术部位出现红斑和极度疼痛，与体格检查不相称，其次是伤口裂开或发展成点状溃疡，合并为较大的溃疡。常见的受累部位是乳房和腹部。经常被误认为是伤口感染，抗生素并不能缓解这种情况。由于额外的创伤引起的病理反应，任何对此做出的切口和清创术通常会引起病变的进一步扩散。与牛皮癣类似，坏疽性脓皮病通常表现为红斑丘疹，疼痛性溃疡和脓疱病变。多达70％的合并症与坏疽性脓皮病高度相关，没有明确的病理生理或病因，也没有普遍有效的疗法。

以下是一个48岁男性的病例报告，该男性在低位直肠腺癌的化疗后接受了腹腔镜辅助APR。他出现了术后伤口并发症，这给诊断和治疗带来了难题。患者提供了书面知情同意书，以重新发布该病例和相关图像。

案例

男，48岁，诊断直肠腺癌。患者诉排便疼痛和大便带血。结肠镜检查显示距肛门边缘约1cm的直肠肿块，并且活检与中度分化的腺癌一致。骨盆MRI显示该肿瘤至少为T2分类，患者接受了化疗。经过这种治疗后，乙状结肠镜检查显示出齿状线异常的证据，尽管活检阴性，但仍可疑。因此，建议并执行腹腔手术切除术。

手术顺利完成，术后早期无并发症。但是，在术后第8天，患者出现极度疲劳，并伴有会阴疼痛加重。会阴切口有红斑，早期有裂开的迹象，有少量浆液流出，但无恶臭和脓毒。此时，伤口处暂停使用原敷料，护理人员每隔12小时开始更换海藻酸盐、腹壁垫和网片。

患者在6.5厘米切口的一小段区域有红斑和低度心动过速。打开切口的下半部分，释放出几毫升的脓性物质。病人随后出现白血球增多症及低烧，需转诊感染科。术后第8天血液或尿液培养物病原体呈阴性。术后第9天，腹部和骨盆CT未显示脓肿的证据。预防性使用左氧氟沙星和甲硝唑预防感染。术后第10天的腹部伤口上取需氧和厌氧拭子培养物，结果呈阴性。术后第11天，在靠近腹部的伤口部位发现了表皮溶解和红斑，并在腹壁区域发现了蜂窝织炎。此外，两个伤口均无法正常愈合，会阴和腹部切口均完全裂开，显示纤维颗粒伤口床，边缘有红斑（图1）。

图1术后第8天腹壁表现

问题持续存在，术后第13天，由于怀疑坏死性软组织感染，患者被送回手术室。病人经历了两个伤口的切开和清创，以及更深的软组织培养。在腹部前部伤口上观察到表皮坏死，在会阴伤口的前部和后部观察到表皮溶解。建议继续使用抗生素，包括万古霉素，左氧氟沙星和甲硝唑，以及抗真菌药卡泊芬净。细菌培养在初步测试中显示会阴菌群有轻度生长，但最终结果显示无生长。尽管注意到了稀有上皮细胞的存在，但厌氧培养没有生物生长。

在术后第15天，患者对会阴伤口进行了额外的清创术，并对该伤口的前缘进行了深层组织活检。活检显示溃疡的皮肤有严重的急性炎性浸润，失活的组织，以及坏死和脓肿形成灶以及潜在的脂膜炎。到目前为止，发烧，白细胞增多和红斑的临床表现仍在继续。根据初步培养试验中革兰氏阳性菌的轻度生长，考虑了耐万古霉素肠球菌感染的可能性。使用利奈唑胺代替万古霉素继续进行抗生素和抗真菌治疗。术后第19天CT扫描再次显示无脓肿迹象。停用左氧氟沙星和甲硝唑，并开始亚胺培南，并继续使用卡泊芬净和利奈唑胺。

在术后第20天，患者返回手术室以进一步对腹部伤口部位进行活检，并对会阴伤口进行负压伤口治疗。由于病因不明，疼痛不受控制以及伤口坏死的程度，因此在外科手术室中使用先进的伤口护理产品（如抗菌药，泡沫敷料，藻酸盐和负压伤口疗法）在麻醉下进行初始伤口管理和护理。观察到表皮坏死的区域已经扩展到结肠结肠造口术区域。

尽管进行了抗生素治疗和清创，尽管症状持续存在，同时在细菌培养和CT扫描中均未发现感染迹象，所以考虑了非感染性病因，高度怀疑坏疽性脓皮病。术后第20天的组织学和病理学结果支持并与术后第15天一致。尽管这些病理发现并非针指向坏疽性脓皮病，但仍需进行鉴别诊断。因此，所有的清创术均已终止（图2）。

图2术后第20天的腹部伤口

全层溃疡完全涵盖了造口周围平面，造口袋无法正常应用，这增加了处理复杂程度。在满足该患者的需求方面，在腹部伤口床上使用抗菌硅酮接触层至关重要。护理的目标集中在保护伤口床免受创伤，减轻疼痛，控制渗出液，减少伤口床中的生物负担，采取自溶性清创术，同时努力维持造口周围的密封性，以减少流出物对伤口的污染（图3）。

图3抗菌硅胶接触层，负压伤口治疗系统和两片扁平可引流造口系统

由于缺乏这种迅速传播的红斑过程的传染病因，因此进行风湿病咨询，医护人员决定用全身性类固醇激素治疗患者。在术后第21天，开始静脉注射甲基强的松龙，数小时后，患者报告腹部疼痛得到改善。腹壁红斑稳定，无进一步进展。该患者发热，白细胞计数迅速提高至接近正常水平。基于皮肤溃疡，轻度表皮增生，明显的急性炎症和整个真皮坏死，类固醇治疗继续进行，抗生素治疗终止。

在接下来的几天中，病人的病情继续好转，发烧、白细胞增多和伤口红斑都消失了。在术后第35天，该患者已获准转移至康复病房。出院后，患者每周返回一次在门诊换药。腹部伤口完全上皮化并在13周内愈合（图4）。在整个治疗过程中未发现全身感染。出院时的会阴治疗方案包括使用酶促清创剂以及藻酸盐，腹带和网状内衣。患者在康复中心进行治疗，出院后每周进行三次。一旦伤口床新鲜，急用胶原蛋白敷料。51周内完全上皮化。

图周后腹部完全愈合

讨论

术后伤口感染是常见的且复杂的一个过程，如腹腔手术切除术，其中包括两个伤口部位。此外，会阴的伤口往往难以愈合。该患者的会阴部接受了外部束辐射的广泛治疗，这会影响阴部和骨盆的纤维化和血运重建。由于该患者的直肠肿瘤在骨盆中的位置较低，并且在理论上有显微镜下的穿孔的可能性，因此在骨盆和会阴区域内一定程度的细菌污染几乎是不可避免的。细菌污染加上相对较低的血流量和厌氧环境为术后感染提供了环境。考虑到这些重大的风险因素，腹腔手术切除术后必须保持观察，尤其是当切口区域发红时。会阴伤口愈合延迟的可能性很大。但是，应谨慎对待，以探查或扫描骨盆来引流伤口。

尽管相对少见，但坏死性软组织感染在任何外科手术患者中都是发病和死亡的潜在原因，死亡率在25％至35％之间。考虑坏死性软组织感染诊断的主要特征包括但不限于伤口外观，生命体征和电解质异常。各种观察性症状包括红斑，肿胀和疼痛，与伤口外观不成比例；股骨坏死通常是较晚发现的。死亡率与干预时间成正比，在做出诊断的情况下，及时进行手术探查和清创术可提供最佳的生存机会。

必须保持高度怀疑，以避免误诊蜂窝织炎或非坏死性感染。尽管坏死性软组织感染的初始诊断可能给许多外科医生带来挑战，但它们是外科急症，通常会导致多处切口和清创术。患者通常需要植皮以掩盖由此产生的缺陷。误诊的潜在后果包括局部皮肤和软组织的广泛破坏，必须与过度积极的探索相平衡。该病例最初表现为广泛的胃肠道外科手术程序经常遇到的典型伤口感染。患者的腹部切口有典型的蜂窝织炎，通常在没有可疑脓肿的情况下用静脉注射抗生素治疗。当CT检查显示没有皮下积液迹象时，如果使用抗生素未使皮肤红斑得以改善，则在出现亚临床伤口脓肿的情况下，谨慎地打开伤口的一部分是明智的。

持续性白细胞增多和心动过速，以及腹壁红斑的急剧增加，引起了对潜在坏死性软组织感染的