复杂性皮肤软组织感染诊治管理外科感染学

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皮肤及软组织感染（SSTI）是指致病菌侵犯皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉发生的炎症性疾病。复杂性SSTI是指与简单感染相区别，需要住院治疗、手术治疗或具有严重基础病治疗比较复杂的感染。

SSTI是仍然是临床常见问题，会导致患者住院时间延长、残疾甚至死亡。对于比较严重的感染需要积极进行外科手术并结合抗菌药物治疗。

美国外科感染学会（SIS）最初于年10月在SurgicalInfections杂志上发布了复杂性SSTI的治疗指南，时隔12年，SIS基于这些年的循证医学证据，更新了版指南，旨在指导临床正确合理诊治复杂性SSTI。

更新指南主要增加了复杂脓肿引流术后辅助抗菌支持和增加替代抗菌药物数据，其余建议与之前指南保持一致。该指南于年2月发表在SurgicalInfections杂志，现将主要内容编译如下。

SSTI是影响人类的最常见的细菌感染之一。在美国，这些感染的患病率持续上升，约占住院人数的10%。SSTI通常会累及下肢，在最初发作后复发率高达50%。SSTI可能来自单一病原体，也可能为多种病原体混合感染。复杂性SSTI最常见病原体仍然是金黄色葡萄球菌，其他病原体还包括多种革兰阳性和革兰阴性需氧菌。

此外，坏死性软组织感染（NSTI）和非NSTI相关病原体也存在差异。NSTI通常是多种病原体的混合感染，包括A组链球菌、社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及梭状芽胞杆菌等毒性更强的菌株，正是这些病原体感染所导致的死亡率高达30%以上。另外，在某些损伤后常见与环境暴露相关的病原体感染，如弧菌见于温水环境，损伤暴露于温水环境中接触弧菌，会出现与接触有关的特定病原体感染。

SSTI病因通常源于皮肤屏障的损伤，其次源于血液传播所导致的组织感染。SSTI涉及一系列临床表现、多种病原体以及从皮肤至筋膜和肌肉水平的不同累及深度（见图1）。一般而言，感染始于受累局部的疼痛和肿胀，并伴有红斑和硬结。随后部分病变继续形成脓肿，触诊可及波动感。

图1皮肤软组织结构以及通常与各种感染过程有关的解剖层次

原图来自于DOI:10./sur..，经作者汉化

当进展为坏死性感染时，没有明显皮肤损伤的区域感觉过敏或痛觉超敏可能会掩盖感染的严重程度，导致典型的「疼痛与检查发现不相符」表现。在其他坏死性感染病例中，检查还可见皮肤大疱和龟裂。坏死性和非坏死性感染的主要区别在于是否存在坏死组织，这是决定是否需要及时外科干预的关键。很多患者因坏死性感染导致出现全身性症状和脓毒症的征象，诱发严重的疾病而死亡。

细菌通过释放毒素导致皮肤和皮下淋巴管发生炎症性改变，引起局部组织损伤和全身炎症反应。坏死性感染时，小静脉和小动脉血栓形成，使受累组织发生缺血和坏死。由于毒素引起的低血压，大量内源性细胞因子释放引起的发热，以及随后终末器官灌注不足导致多器官功能障碍，对毒素的全身反应引起心血管代偿性心动过速。正是由于这种局部疾病和全身炎症会急速进展，因此及时诊断并给予适当的抗生素治疗和紧急手术清创是十分有必要的。

更新指南中使用GRADE(GradesofRe