十大疑难复杂肠病分享4

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4.淋巴瘤肠穿孔术后-肠瘘-再次手术-肠空气瘘

患者女性，64岁，因“消化道穿孔术后肠瘘3月余”入院；病史简介：患者3月前因“左侧面部肿胀5月”诊断为“非霍奇金T细胞淋巴瘤”行免疫治疗+化疗，期间考虑发生免疫性肝炎、心肌炎给予大剂量激素治疗。.12.12又出现消化道穿孔伴急性腹膜炎，急诊手术，术中发现距回盲部70cm小肠穿孔，遂行“小肠穿孔修补+活检+腹腔冲洗引流术”，术后入ICU监护治疗。但患者感染性休克症状未见纠正，还出现心包积液予以穿刺引流，气管插管及血管活性药物无法撤除。复查腹部CT再次提示腹盆腔游离气体增多，遂于.12.17再次急诊行“剖腹探查+病变肠段切除+腹腔冲洗引流术”，术中发现空肠及回肠各一处穿孔，予切除肠段。术后反复调整抗生素抗感染、多次腹腔穿刺引流、胸腔穿刺引流、TPN营养支持、腹腔冲洗等对症治疗，.12.24转出ICU。但患者反复腹胀，发热，.1.23腹引管出现肠液，造影明确肠瘘存在，多次腹腔积液穿刺，调整抗生素等，患者肠瘘冲洗无法闭合、无法实施肠内营养，长期卧床又导致骶尾部褥疮形成等。患者为求进一步治疗于.3.23转至我们组。查体：神清，精神软，长期卧床状态，皮肤发黑，左下颌肿块，颈部可及多发肿大淋巴结，心肺查体无殊，腹软，压痛，无明显反跳痛，引流管在位，引流肠液，双下肢轻度水肿。窦道造影（-03-03）提示经右侧引流管内注入适量水溶性对比剂，见右下腹部分小肠显影，提示肠瘘。

腹部增强CT（-02-24）提示小肠吻合口壁增厚，盆腔吻合小肠右前方为主肠系膜稍浑浊，子宫后方积液，数根引流管留置，胃管留置，胆囊造瘘术后，双侧腹壁软组织水肿。

腹腔引流管培养：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌复合菌、铜绿假单胞菌等。

血检查：血红蛋白85g/L、白蛋白27.8g/L、C反应蛋白.5mg/L、PCT1.04ng/mL、钾2.72mmol/L、总胆红素58.1umol/L，存在低蛋白血症、电解质紊乱、感染指标升高、肝功能异常等情况。团队进行多学科讨论后，给予患者纠正内稳态、营养支持、抗感染等对症治疗，于-03-29再次行手术治疗，手术非常艰难，术中见腹腔致密粘连，多处包裹性积液，肠管粘连成团，仔细分离后可见近端小肠水肿扩张明显，空肠吻合口完整，右侧腹壁原引流管处在腹腔内形成窦道，此窦道与原回肠吻合口近端40cm处肠段相通，切开窦道可见大小约1cm瘘口。予以切除瘘口肠段，近端小肠行肠造口术，远端肠管行插管造瘘备术后肠液回输。手术时间min。术后患者转ICU进一步监护恢复，两次进出ICU，最终于.4.22转回普通病房。

转入普通病房后，患者存在切口裂开、远端肠空气瘘等，给予双套管反复冲洗、多次床边手术、逐步拉合伤口等措施，在护理团队的精心照护下，患者腹壁终于闭合；此外患者合并顽固低钾血症，予以积极纠正，并请全院多次会诊调整抗生素、呼吸康复锻炼等治疗。病情逐渐趋于稳定，肠内营养逐步恢复。经过长达2个多月的治疗，于.6.4出院康复。

术后半年，患者生活自理，营养状况良好，于-12-15患者再次至我院行“回肠造口回纳+回肠部分切除+切口疝修补术”。术前血液内科会诊评估PET-CT显示完全代谢缓解，建议随访。由于患者之前腹壁全层裂开及肠空气瘘，腹壁肌层缺损较大、形成巨大切口疝、造口旁疝，我们采用腹壁组织成分分离技术满意的修复了腹部缺损，修补了肠瘘并给予造口回纳。此次术后9天即恢复良好出院。

至此，经过长达1年多的治疗终于圆满结束！

点评

此病例为肠瘘伴复杂腹腔感染，同时合并Ⅱ型肠功能衰竭，治疗难度极大，治疗过程漫长。Ⅱ型肠衰竭常因腹部手术后出现严重并发症导致肠瘘、大量肠切除或近端小肠造口所导致，依赖全肠外营养治疗时间至少超过1个月。Ⅱ型肠衰竭的治疗需要多学科的参与，及时有效地控制腹腔感染、维持电解质平衡、合理应用肠外肠内营养促进肠道康复，部分病人需要行确定性手术恢复肠道连续性和功能。Ⅱ型肠衰竭的最终治疗目标是停用肠外营养，并恢复肠内营养或自由饮食。

肠衰竭的病因多种多样，且较多病例是多因素共同作用，治疗策略的制定需要谨慎。肠瘘及腹腔感染是影响Ⅱ型肠衰竭恢复的重要因素。腹腔感染不仅可导致或加剧胃肠道功能障碍，如营养吸收、肠道蠕动、消化液分泌、肠道黏膜屏障功能等；而且腹腔感染控制不佳会导致机体分解代谢增加、血糖水平不稳定等，不利于肠功能恢复。针对肠瘘及腹腔感染，除了根据血培养或者穿刺液培养选择抗生素外，更重要的是明确感染源，选择合适的方式充分引流，建议采用具有冲洗+主动吸引功能的腹腔双套管等，且密切