坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断

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一、概述

坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征，以腰、臀部直至下肢，沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。其发病原因颇为复杂，而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似。

二、病因

坐骨神经由腰4～骶3神经根组成。按病损部位分根性、干性和丛性坐骨神经痛三种，根性坐骨神经痛病变位多见于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次为椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。丛性坐骨神经痛相对少见，病因有来自邻近盆腔或腹腔脏器、神经的肿瘤以及创伤、骨折、感染、缺血性损害等导致的腰骶丛疾患。

三、临床表现

本病男性青壮年多见，单侧为多。疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。

(一)根性坐骨神经痛：

起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。牵拉坐骨神经皆可诱发疼痛，或疼痛加剧，如Kernig征阳性、直腿抬高试验阳性。坐骨神经通路可有压痛。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛，伸拇及屈拇肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。

(二)干性坐骨神经痛：

起病缓急也随病因不同而异。如受寒或外伤诱发者多急性起病。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。压痛点在臀点以下，直腿抬高试验阳性而Kernig征多阴性，脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。

(三)丛性坐骨神经痛：

由于坐骨神经为骶丛的主要终支，单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出。腰丛与骶丛在解剖位置上非常接近，因此容易同时受累，同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等多神经损害。

四、疼痛的性质

放射痛、扩散痛与牵涉痛

放射痛

是一种典型的神经痛，痛沿神经干放射到远离刺激部位的该神经相应支配区，如肋间神经痛及常见的坐骨神经痛。疼痛性质多为发作性，有时为持续性，痛表现为刺痛、切割痛、撕裂痛、电击痛。

扩散痛

也有人划为牵涉痛或放射痛，痛的定位往往不明确，其扩散部位常与神经原发后支相应的前支有关，但也有的不一致。其原因可能为供腰臀部的原发后置于组成骨神经或坐骨神经的前支有共同的神经根，后支兴奋时前支亦受影响，至患者感到前支亦痛。如臀部疼痛时，可扩散到大腿后侧，有时误认为坐骨神经痛。但为何有的扩散有的则不，如腰背部痛向下扩散多，而少有下肢痛向上扩散者，原因尚不清楚。

牵涉痛

：因内脏疾患引起身体体表部位的疼痛或痛觉过敏，称为牵涉痛。发生牵涉痛的原因尚不十分清楚。

①一般认为是体表某部位与患病部位的传人神经纤维在脊髓的同一节段，内脏和皮肤的第一级传入神经元在同一脊髓背角传给第二级神经元上达丘脑和皮质，而皮质习惯于皮肤刺激，因而将内脏刺激误认为皮肤刺激（图13-1-1）。

②有人认为是内脏的过度刺激在脊髓后角处同样兴奋了与体表有关的后角细胞群。

③有人认为是进入脊髓的内脏传入神经C类纤维可使

1传导体表感觉的后角细胞及通路致到达该处的体表神经Aδ纤维2传导体表和内脏感觉共同的后角细胞容易通过，使同节段刺激阈降3传导内脏感觉的后角细胞低形成过敏区。

五、诊断

根据疼痛的部位及放射的方向，加剧疼痛的因素，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难，但确定病因十分重要。

(一)病史

应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况:疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作，是否为间歇性或持续性疼痛，有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史，而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害。而椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快，疼痛夜间加剧且休息后不缓解，应考虑转移性肿瘤的可能。此外，尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状。

(二)理学检查

应参考采集病史时所得线索按照立位、坐位、仰卧位、俯卧位的顺序进行，检查重点为脊柱及神经系统。

1、压痛点有助于判别病变的部位及性质。腰椎间盘突出症的压痛点多位于椎间盘突出的椎板间隙即棘突旁，此压痛沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射，沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。压痛点检查对于累及一侧神经根的腰椎间盘突出具有一定诊断意义。但L4～5椎间盘突出与L5～S1突出患者的阳性率无显著差别(P0.05)。这一结果提示压痛点检查对于腰椎间盘突出累及一侧神经根的病例具有一定诊断学意义，但尚无法鉴别L5与S1神经根受累。

2、脊柱曲度变化注意有无脊柱畸形，神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性，卧位时可减轻或消失。脊柱后凸常见于椎体压缩性骨折，而前凸加大并有棘突排列紊乱者多提示脊椎滑脱。

3、活动范围检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。腰椎前屈受限多见于腰椎间盘突出症，后伸受限多见于腰椎退变性滑脱或小关节病变，如各方向均受限则多见于肿瘤及炎性病变。

4、神经牵拉试验包括坐骨神经牵拉试验(如直腿抬高试验、屈颈试验)、股神经牵拉试验等，诊断学价值较高。但也应注意某些因素对这些检查结果的影响:如直腿抬高试验在年轻患者应注意与腘绳肌紧张相鉴别，而在老年腰椎间盘突出症患者严重程度则明显减轻。

5、肌力应着重检查足趾与踝关节的背伸和跖屈肌力，以及伸膝、屈膝、伸髋、屈髋等肌力。当L4神经根损害时多可发现有伸膝无力，L5神经根损害时常出现患侧拇趾背伸无力，而S1神经根损害则可表现为提踵无力。还应注意有无肌萎缩及肌张力改变。

6、感觉感觉检查在定性诊断和定位诊断方面都可提供有力的依据，根据感觉障碍区分布的范围及形状，可对坐骨神经痛作进一步分型。L4神经根损害皮肤感觉障碍区以膝及小腿内侧最为常见，L5神经根损害感觉障碍区以足背第1、2趾之间最为常见，S1神经根损害感觉障碍区以足底最外侧最为常见。

7、反射包括提睾反射、膝腱反射和跟腱反射等。提睾反射改变提示生殖股神经或L1、L2神经根损害，膝腱反射提示股神经或L3L4神经根损害，跟腱反射改变则提示坐骨神经胫支或S1、S2神经根损害。若膝腱反射和跟腱反射同时改变，可能表示腰骶神经丛病变。

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