浅析孕期感染中抗生素在临床中的应用

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景德镇市妇幼保健院杨莎

第三届中国药师职业技能大赛

孕期是妇女生理上的一个特殊时期,当孕期妇女发生一般感染或者严重感染时,应根据抗生素类药物在孕妇中应用的危险性分类等级,结合孕妇感染疾病的病原菌、严重程度,考虑孕妇、胎盘、胎儿几个方面的因素和影响,遵循孕期抗感染药物的用药原则,这样才能较好的在孕期感染中正确、合理、谨慎的使用抗生素类药物。

1.药物在孕妇中应用的危险性分为五级

根据药物对动物和人类所具有不同程度的致畸危险,将药物在孕妇中应用的危险分为5个级别,A:在孕妇体内无危险,B药物对动物有危险,对人体毒性不明显或者无危险;C药物对动物有毒性,对人体没有研究,只有利大于弊时可以使用。D级对人体有危险,临床又非常需要,无可替代药物,应利大于弊时可以使用。X级药物对人体致畸。危害程度从A到X依次增加。A级最安全,X最危险,孕妇禁用。

2.根据抗生素对细菌作用于不同部位可以分为7类

(1)影响细菌细胞壁合成的抗生素;

(2)影响细菌细胞膜功能的抗生素;

(3)影响蛋白质合成的抗生素(抑制30S);

(4)影响细菌蛋白质合成(抑制50S);

(5)影响细菌叶酸代谢的抗生素;

(6)影响细菌DNA合成复制的抗生素;

(7)影响细菌DNA依赖性RNA聚酶抗生素。

3.常用抗生素对孕妇和胎儿的影响

3.1孕期可安全使用的抗生素

如β-内酰胺类,其作用机制主要通过抑制细菌细胞壁的合成,孕妇血浆容量增多,血浆蛋白减少,在使用常规剂量情况下,血药浓度较正常人低。因人体细胞没有细胞壁,故可以安全使用。孕期使用青霉素族及第一代、第二代头孢菌素类是较为广泛的。第三代头孢菌素类有更广泛的抗菌谱,如头孢噻肟钠、头孢哌酮钠等,未见对胎儿的毒副作用。第四代头孢菌素如头孢匹罗等不仅具有第三代头孢菌素类的抗菌性能,还对葡萄球菌有抗菌作用,故可选用。

3.2可以使用的抗生素

如大环内酯类,作用于细菌细胞核糖体,50S亚单位阻碍细菌蛋白质的合成,属于生长期抑菌剂,用于治疗对青霉素类过敏者的革兰氏阳性菌和梅毒引起的感染有较好的疗效,对淋球菌、肺炎球菌和肺炎支原体也有效。

3.3酌情使用的抗生素

已证实,氨基甙类抗生素在孕期应用可致子代第八对脑神经损害,致听力丧失等先天异常。特别在妊娠中晚期使用,能损害母子的内耳迷路神经,引起听力障碍致先天性耳聋。以往认为氨基甙类抗生素的耳毒性与其血清峰浓度或谷浓度过高有关,但现资料显示很难明确划定中毒临界浓度,有时庆大霉素耳毒性亦可能在血药浓度正常范围内的患者中发生。妥布霉素对孕妇和胎儿都可能产生肾毒性和耳毒性。

3.4非必要时不可使用抗生素

在孕期使用氯霉素可致灰婴综合症及唇裂、腭裂,再生障碍贫血等畸形。仅限于其他抗生素不能替代而对本药敏感性的微生物引起的感染。喹诺酮类如氟哌酸等禁用哺乳期妇女、孕产妇女、儿童发育期青少年(影响软骨发育)。磺胺类在早孕期可用于泌尿系统感染的治疗。抗真菌药如克霉唑等,只局限于治疗敏感酵母菌等引起的阴道和皮肤感染。

3.5孕期禁用的抗生素

四环素类药物属于D类,易渗入胸腔积液、腹腔积液、胎儿循环,可透过血-胎盘屏障进入胎儿体内,沉积在牙齿和骨的钙质区中,引起胎儿牙齿变色、牙釉质再生不良,以及抑制胎儿骨骼生长。长期大剂量服用四环素不仅损害胎儿,还对孕产妇肝脏产生毒性。在动物实验中有致畸作用,所以此类药物应属于孕妇禁用范畴。

4.归纳以下几点作为妊娠妇女孕期用药的建议

1.着床前期（二周内）如使用了抗生素或其他药物对人体的影响不大，对确定早孕为阳性有生育愿望的妇女应明确

2.晚期囊胚（十二周左右）是药物的致畸期，应避免使用一切药物包括青霉素类，头孢菌素类药物，给药途径以口服为主，避免静脉注射给药。

3.妊娠十二周以上直至分娩，药物致畸作用明显减弱，孕妇在必须使用抗生素时以B级抗生素为主。由于药物对胎儿的影响可以一直存在至分娩，所以在选择抗生素时应持慎重。

4.对一些孕妇因上呼吸道轻度充血不适就诊的患者，在无其他症状的情况下，在初期不宜轻易使用抗生素（包括青霉素类头孢菌素类），以期待疗法为主，指导患者休息，饮水保持呼吸道的湿润等，在期待治疗过程中密切观察病症变化。

5.血象检查；

1)中性粒细胞是血液中主要的吞噬细胞，游走能吞噬活性都很强。当细菌入侵时，中性粒细胞在炎症区域产生的趋化性物质的作用下，自毛细血管渗出而被吸引到病变部位吞噬细菌。感染发生时中性粒细胞是首先到达炎症部位的效应细胞，六小时左右局部中性粒细胞的数目达高峰，可增高十倍以上。当血液中的中性粒细胞数减少时，机体的抵抗力就会明显降低，容易发生感染。

2)单核细胞在血液中停2—3天后迁移入组织中，继续发育成巨噬细胞，具有比中性粒细胞更强的吞噬能力，可吞噬更多的细菌。由于单核细胞的趋化迁移速度较中性粒细胞慢，外周血和骨髓中储存的单核细胞数目较少，需要数天到数周时间巨噬细胞才能成为炎症局部的主要吞噬细胞。

3)女性在妊娠未期的白细胞数波动于（12-17）×/L之间，分娩时可高达34×/L。因此白细胞数目的变化对临床正确判断使用抗生素有着积极意义。

6.目前临床治疗应用的单环内酰胺抗生素通常称为非经典的内酰胺抗生素。如氨曲南属单环内酰胺抗生素，氨曲南主要是利用其母核—3-氨基诺卡霉素进行结构修饰。在此基础上得到第一个全合成单环内酰胺抗生素，并用于临床。氨曲南对需氧的革兰阴性菌包括铜假单胞菌有很强的活性，对需氧的革兰阳性菌和厌氧菌作用小，对各种内酰胺酶稳定，能透过血脑屏障，副反应小，临床用于呼吸道感染，尿路感染，软组织感染，败血症等，疗效好。值的注意的是氨曲南耐受性好，副作用发生几率低，此外未发生过过敏反应，而且不与青霉素类和头孢菌素类不发生交叉过敏反应。在临床孕妇使用该药时同样应该