胆道感染诊治,外科医生不能不懂的七个问题

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抗菌药物规范化应用在胆道外科疾病的治疗中具有非常重要的意义。曾经国际上应用最广的关于急性胆系感染诊治指南—《东京指南（）》（TG18）。年我国出版了具有中国特色的《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》。在国内外相关指南和共识的基础上，针对我国胆道感染特点，小编就胆道感染的分级诊断、抗感染治疗进行相关的总结归纳，供临床参考。内容包括：胆道外科感染分级、标本检验规范、抗菌药物使用、停药指征、耐药菌感染及特殊情况下的药物使用策略给出意见。那么我们对本指南的关键知识点进行一下精简归纳。

一、我国胆道外科感染病原菌的流行病学特征及耐药性是什么?

以革兰阴性菌为主，平均占67．5%，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32．5%，以肠球菌属为主。

胆道感染通常合并厌氧菌感染。因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。

胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高（除铜绿假单胞菌以外）。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战

二、胆道感染严重程度的分级及推荐经验用药？与TG18采用的分级及TG13相同，共分为3级。急性胆囊炎严重程度分级及用药（点击查看大图）针对不同多重耐药菌推荐的常见抗菌药物治疗方案（点击查看大图）停药指征：

(1)体温正常72h以上；

(2)腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；(3)血常规白细胞计数正常；(4)PCT0.05ug/L；(5)Ⅲ级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。三、微生物送检要求是什么？任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养（除I级急性胆囊炎患者外）宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种；TG18并不建议对于社区获得性的Ⅰ级急性胆囊炎进行血培养。

常见致病菌及经验用药有哪些？

TG18指出：大肠埃希菌是最常见的急性胆道感染的病原体，氨苄西林舒巴坦应作为腹腔内感染经验治疗的常用药物。但是根据细菌培养结果、患者的肝肾功能等指标，应具体情况具体分析。版的指南对抗菌药物应用的种类及时机进行了细化，给出了更为具体的建议。

检出肠球菌时怎么办？

粪肠球菌对头孢菌素类抗菌药物天然耐药，对肠球菌感染或合并肠球菌感染者不建议选用。不仅对感染治疗无效，反而增加粪肠球菌的耐药率，增加治疗难度。四、梗阻性黄疸出现胆道感染症状，我们应该怎么办？在胆汁引流通畅的基础上，应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素联合硝基咪唑类；或碳青霉烯类或替加环素。合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。五、反复发作的胆道感染，我们需要注意什么？反复发作的胆道感染常伴耐药菌感染可首先应用第三、四代头孢菌素，联合抗厌氧菌药物或选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，疗效欠佳时尽快改用碳青霉烯类抗菌药物。六、特殊人群要特殊对待吗？1.老年胆道感染患者：青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物是首选。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物在具有明确指征时可以选用，但给药方案要个体化，必要时监测血药浓度。2.免疫功能不全患者发生胆道感染时应立即经验治疗，同时治疗免疫功能低下。3.妊娠期应选用药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、无致畸作用的抗菌药物；对母体和胎儿有毒性作用但有明确应用指征时，应请妇科医师会诊，在其指导下慎用。七、指南不建议或不推荐怎么做？

梗阻性黄疸无胆道感染时不建议使用抗菌药物。

不建议将胆汁注人拭子用的容器；

不允许将采样后的注射器直接送检。

抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。

老年胆道感染患者氨基糖苷类需尽量避免使用。

妊娠期避免使用对胎儿有致畸作用或有明显毒性作用的抗菌药物。

八、总结归纳：1.有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键。2.在经验性使用抗菌药物治疗的同时，尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。3.加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供可靠依据。编辑：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1

dxy.cn题图：站酷海洛参考文献来源：1.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(版)2.GomiH,SolomkinJS,SchlossbergD,etal.TokyoGuidelines:antimicrobialtherapyforacutecholangitisandcholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,,25(1):3-16.3.胆道外科粪肠球菌耐药率与抗菌药物DDDs的相关性分析预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇