各病急诊腹膜炎2

本次的各病急诊描述腹膜炎。参考《textbookofsmallanimalemergencymedicine》。本章内容包括概述、病因、症状与病史、体格检查、诊断、治疗、预后等方面，在各病急诊——腹膜炎中描述前面3个内容，今天继续后续内容。

体格检查

对每一个到院的急诊动物均需进行分级检查，尤其当动物处于休克状态时，要先评估心血管、呼吸和神经系统，根据情况进一步评价。腹膜炎的患病动物往往会表现腹部疼痛，伴有其他腹腔病变的症状：胃肠道症状（呕吐、反流、腹泻）、腹部膨胀、心血管和呼吸系统异常、烦躁不安、沉郁或病倒。

若未识别或治疗腹膜炎的病因，有可能会发展为心血管休克。腹膜炎的休克病理生理学原因多样，通常包括低血容量性和败血性/全身炎症反应综合征。

要注意区分犬和猫休克的不同症状。

成年犬休克的症状包括：心动过速、高血液动力学或脉搏虚弱、CRT延长或变慢（＞2s或＜1s）、呼吸急促。精神沉郁、侧卧。但有些脓毒性腹膜炎的犬也可以“走进诊间”。

猫的临床症状不同，猫很少表现出高血液动力性休克。临床症状包括心动过速或心动过缓（在医院的猫心率≤bpm提示严重状态）。CRT延长、非贫血的猫外周血管苍白、脉搏质量差、低体温、腹部疼痛、腹部疼痛（非绝对）、黄疸（心血管稳定的黄疸猫主要提示败血症或系统性炎症）。

腹膜炎继发的急腹症的动物中，首要任务是鉴别和治疗休克，除此之外一定要注意做详尽的体格检查。在动物稳定后，评价并发症、波及的其他异常。要做胸腔听诊、评价杂音、口腔检查、基础的神经学检查包括脑神经和脊椎触诊、眼底和前方评价、淋巴结和关节触诊、皮肤检查以确定是否出现凝血异常、直肠检查、泌尿道检查。

诊断

酸碱、电解质、PCV、TS、肾脏指标、血气分析

完整的实验室诊断：血常规、生化、尿检、CPL

影像学检查：腹部正交位X线片、超声；胸部X线片寻找是否存在并发疾病

腹腔液分析：AFAST+腹腔穿刺

一小部分放入无菌玻璃管或培养管——PCR±C+S

一滴直接涂片

一滴用于乳酸和葡萄糖试纸条

一小部分防于EDTA管，行TNCC、RBC、PCV、TP和细胞学

一小部分置于平头红管行生化分析

腹膜炎的液体分析

治疗

根据原发原因予以治疗

根据诊断结果，确定是否手术治疗或内科治疗。当存在败血性腹腔积液、腹内游离气体、尿腹或胆汁性腹膜炎时，考虑手术治疗。

做好疼痛管理、治疗凝血病、确保组织灌注合理、液体平衡、维持血红蛋白浓度可接受、合适的抗菌剂量。

液体治疗：非常重要！使乳酸水平、动脉血压和重要指标如心率、黏膜颜色、CRT正常。

抗生素治疗：立即开始广谱、四象限、静脉抗生素治疗。

疼痛管理：早期、激进、多模式镇痛，制定个体化镇痛方案。可选择纯μ受体的阿片类药物，配合利多卡因、氯胺酮、芬太尼或吗啡CRI；围手术期硬膜外麻醉；利多卡因贴片。需要平衡药物的作用和副作用之间的关系。败血性休克的动物使用NSAIDs和甾体类药物都是禁忌的。

止吐剂、抑酸剂和促动力剂

所有的腹膜炎都会需要配合使用调节胃肠道的药物，因为浆膜层会受到影响。

可选择的止吐剂包括马罗皮坦、昂丹司琼、多拉司琼、胃复安、氯丙嗪等。

促动力剂包括胃复安和红霉素或阿奇霉素，可间断性剂量给予或CRI。

抑酸剂在腹膜炎动物的使用中具有争议。抑酸剂可中和减少胃粘膜血流带来的副作用，另外可促进胃溃疡的修复。副作用主要是降低胃内酸度，减少胃内口服剂的吸收、干扰口服药物与的代谢、使胃内细菌易于繁殖、加剧吸入性肺炎。

营养

术后早期饲喂可明显缩短动物的住院时间。早期营养可抗炎并促进肠上皮细胞复制且恢复功能。可以采用多种策略，如在手术时安置食道胃管，必要时使用鼻胃管或鼻空肠饲管。在手术后血液动力学稳定后24h内开始饲喂。日常需要的静息能为RER=70×BWkg0.75，从RER的25%开始饲喂，之后逐渐增量至全量。

预后

脓毒性败血症的动物通常需要积极的外科治疗和内科治疗数日，甚至是数周。整体预后与潜在病因、动物的整体健康状态、手术和内科管理的有效性相关。整体存活率为31%-85%不等。