腹腔积液待查一例

病例介绍

周某，男性，58岁

患者主因发现肝功异常8年，反复腹胀4年入院。既往房颤及2型糖尿病病史。

8年前无明显诱因出现双下肢水肿，生化提示转氨酶及转肽酶升高，AST大于ALT。饮酒30余年，酒精量g/天，诊断“酒精性肝病”，予以保肝利尿治疗好转。

4年前出现大量腹腔积液伴双下肢水肿，肝酶指标均轻度升高，免疫、病毒、腹水化验等未见明显异常，腹腔镜探查可见黄色清亮液体，取肝脏组织病理提示汇管区纤维组织增生，小叶结构紊乱，诊断“酒精性肝硬化”，戒酒、保肝利尿等治疗。但近4年仍反复腹腔积液伴双下肢水肿，间断放水治疗效果不佳。

此次入院后，分析患者近4年生化检查，转氨酶、胆管酶基本正常，胆红素升高1倍，白蛋白波动在36-43g/L之间。PTA波动在66-81%之间。血常规正常，再次查病毒、免疫及铜铁代谢均未见明显异常。腹水未见感染、肿瘤等表现。辅助检查方面，近4年胸部CT提示炎症、胸腔积液，腹部CT提示肝脏体积缩小，门脉高压，近4年肝脏形态无明显变化。查体未见肝掌蜘蛛痣，可及心律不齐，腹部移动性浊音阳性，阴囊水肿，双下肢中度可凹性水肿。

总结患者近4年情况，以反复腹腔积液、下肢水肿为主。肝脏合成储备功能尚可，肝脏体积缩小但近4年无明显进展。因此我们考虑患者在酒精性肝病基础上可能存在其他原因所致腹腔积液。我们对患者进行了肝静脉压力梯度测定及肝脏穿刺活检术。肝静脉楔压25mmHg，自由压24mmHg，压力梯度1mmHg，下腔静脉压24mmHg。提示为肝后性门脉高压。同时肝穿病理提示肝窦扩张、淤血，窦周纤维化，肝板萎缩，多数汇管区纤维组织增生，纤维间隔形成，提示流出道梗阻改变。完善超声心动图提示室间隔舒张期呈抖动状、室壁运动受限，考虑缩窄性心包炎。

患者接受了心包剥脱术，心包病理提示囊壁纤维组织增生伴玻璃样变及慢性炎细胞浸润，囊壁内侧纤维素渗出。自此患者“缩窄性心包炎、心源性腹水、酒精性肝病”诊断明确。术后患者下肢水肿、阴囊水肿消水，腹腔少量积液，病情明显好转。

病例思考

对于该患者，其病程初期生化以AST、GGT升高为主，有大量饮酒，先入为主的基础肝脏疾病导致了后期在同为肝硬化并发症的大量腹水情况下延误诊断。该患者缺乏典型心脏表现，如颈静脉怒张、心包增厚等，但其呼吸困难、同腹水程度不符的相对正常的肝脏合成储备功能没有在初期引起我们的注意。该患者SAAG11g/L，腹水总蛋白46g/L，提示心源性腹水。患者肝静脉压力梯度测定及肝脏病理均提示肝后性因素。最终的心包病理证实患者为缩窄性心包炎。

引起腹腔积液的原因包括门脉高压、肿瘤、感染、肾病综合征、淋巴瘘等，其中约70%门脉高压为肝硬化所致，其余还包括缩窄性心包炎、肝静脉流出道梗阻、门脉血栓、非肝硬化性门脉高压等。故腹水的常规、生化、感染及肿瘤细胞学化验十分重要。腹水总蛋白含量及SAAG有助于鉴别腹水来源。当SAAG≥11g/L，腹水总蛋白浓度25g/L时，需考虑肝硬化所致腹腔积液；当SAAG≥11g/L，腹水总蛋白浓度≥25g/L时，则考虑心力衰竭所致；若SAAG11g/L，则考虑肿瘤或感染。

对于临床表现不典型的患者，可进行肝静脉压力梯度测定，也有助于区分门脉高压类型。根据所测得肝静脉楔压、自由压及压力梯度，则可协助判断门脉高压性质，如窦性、窦前性等。对于长期、大量（难治性）腹水应考虑到缩窄性心包炎的可能。

作者：张冠华王宇

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