哪种方式治疗子宫肌瘤更安全

关于子宫肌瘤的那些事

在日常生活中，很多女性朋友都曾受到妇科疾病的困扰。特别是子宫肌瘤，我们很多朋友或同事都有子宫肌瘤，大家对这个常见疾病也有很多疑惑之处，得了子宫肌瘤哪种治疗方式更安全呢？

医院西院妇产科、妇科主任刘国红，为广大女性朋友科普一下子宫肌瘤相关的知识。刘国红主任是山东省知名妇科专家，医学博士，主任医师，教授。刘主任擅长妇科常见病、多发病规范化诊断及治疗，对妇科疑难杂症有较强的处理能力，擅长妇科各种良恶性肿瘤的宫腹腔镜手术治疗。

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，关于子宫肌瘤的问题也是妇科门诊及网络咨询中的热点问题，在日常工作中我发现子宫肌瘤的患者有两种常见的类型，一种是特不在乎型的，就是知道自己有子宫肌瘤，但是不管它，很多年也不复查，等到肌瘤长得很大了，才来找大夫。另一种是特在乎型的，就是查体发现有子宫肌瘤，非常紧张，希望赶紧通过吃药或做手术把瘤子去掉。其实这两种处理都是不正确的，我希望通过这期节目，大家能对子宫肌瘤有一个全面的认识，如果你自己或你的朋友是子宫肌瘤患者，希望能通过这期节目能帮助你搞清楚你这个肌瘤目前应该怎样处理。

1、子宫肌瘤的发病率是否有增高的趋势？

子宫肌瘤又称为女性第一瘤，从它的称号上也能看出它的发病率是很高的，目前估计生育年龄妇女的子宫肌瘤发病率在25%，就是每4名生育年龄妇女就有一名患有子宫肌瘤，但子宫肌瘤多数没有临床症状，有很多人是通过查体才知道自己有子宫肌瘤，而实际的发病率可能在50%以上，随着查体的普及，发现的子宫肌瘤多了，似乎感觉它的发病率升高了，其实这个发病率本身就是很高的，所以发现了子宫肌瘤并没有必要特别恐慌，长了一个很常见的瘤子而已。

2、发现肌瘤该怎样治疗呢？

首先我们要知道，子宫肌瘤虽然发病率很高，但是大多数是不需要手术的，所以没有必要恐慌。如果我们查体发现有子宫肌瘤，这个处理是非常强调个体化治疗的，你要找专业的医生咨询，医生会根据你的年龄，你的意愿，你的生育要求，还有肌瘤的位置、大小、个数等因素帮助你选择一个适合你的处理方式。我举个例子，比方说我查体发现长了一个子宫肌瘤，大小是5cm，怎么处理？以前有一个治疗误区就是子宫肌瘤超过5cm就要手术，实际上不是这样的，如果我已经45岁以上了，没有临床症状，就是查体发现有个子宫肌瘤，5cm，甚至更大一些，我都可以先观察，因为这个年龄卵巢功能已经不是很旺盛了，我可以半年再做个B超看看，如果肌瘤没有变化，可以继续观察，半年到一年复查1次B超，没有变化或者长得很慢，可以一直观察到绝经，绝经后95%以上的肌瘤会逐渐萎缩，绝经以后也需要每年复查，因为有很少一部分肌瘤在绝经后出现继续长大的现象，这种情况就不正常了，建议手术切除子宫，因为这种肌瘤一般病理是有问题的，所以不建议只剥除肌瘤，而建议切除子宫。

同样是5cm的肌瘤，如果患者今年35岁，第一次发现，也可以先观察半年，看看肌瘤生长的速度，如果复查发现肌瘤没长，可以继续观察，但是35岁是在生育旺盛的年龄，雌孕激素分泌都比较旺盛，肌瘤很可能会长大，肌瘤正常的生长速度是1年长1cm左右，如果复查时发现肌瘤有长大，就建议手术，不要等过几年肌瘤长得很大了或变成多发肌瘤了再手术，会增加手术的难度和创伤。如果半年或1年复查B超，这个肌瘤没有变化，那就可以继续观察，不急于手术。

所以说，同样大小的肌瘤，长在不同的人身上，处理就会有不同，这就是个体化治疗。

3、不想做手术，单靠吃药可以把肌瘤消除掉吗？

这个问题是很多患者想问的，也有很多患者可能正在吃着各种治疗子宫肌瘤的药。我想先普及一个概念，就是一个疾病只有知道了它的病因，才会有明确的预防和治疗的办法，例如，子宫颈癌，我们明确地知道高危HPV病毒持续感染就是宫颈癌的病因，所以我们通过控制HPV病毒感染就可以预防及阻断宫颈癌的发生，包括定期做宫颈癌的筛查，包括注射宫颈癌疫苗等，但是对于子宫肌瘤来说，它的病因到目前为止是不清楚的。一个疾病如果病因不清楚，你就没有办法去预防它，所以说，想靠吃药消掉肌瘤是不现实的。有些中医医师可能会说，子宫肌瘤是由于气滞血瘀造成的，通过各种化瘀的中药可以治疗。我不能说中药没有用，但即使有用也作用很慢。有些患者服用了几个月的中药，复查B超发现肌瘤缩小了1cm、2cm，就认为吃药是有效的，其实多数是测量误差造成的，因为临床上肌瘤很少有长得很圆的，多数是椭圆或多个肌瘤融合的不规则形的，不同时间的B超测量肌瘤大小时，测量的方向不同，测量结果有1-2cm的差异是很正常的，你如果多复查几次，可能就会发现肌瘤忽大忽小的。所以说，靠吃药消掉肌瘤是不现实的。

但是在临床工作中我们也有用药物来缩小肌瘤的，就是患者有子宫肌瘤，比较大，因为月经多造成了严重的贫血，需要手术，这时我们可以用药物来缩小肌瘤，常用的是GnRH-a类药物和米非司酮，它的治疗原理是用这些药物抑制患者本身的雌孕激素分泌，造成一个类似绝经期的状态，因为子宫肌瘤的生长与雌孕激素有关，雌孕激素是能促进肌瘤生长的，所以如果抑制了雌孕激素的分泌，肌瘤会缩小。我们一般会应用3个月，肌瘤能缩小约1/3，在用药期间，患者月经是停止的，我们可以利用这个时间段纠正患者的贫血。用药后肌瘤缩小了，手术可以减少创伤，贫血纠正了就不需要输血了，减少了输血风险。可以说是一举两得。但是这类药是不能长期应用的，长期应用会有严重的副作用，像更年期症状，肝功能损害等，而停药以后子宫肌瘤会在1-2个月的时间内恢复原来的大小，所以这种药物我们只应用于手术或其他治疗前的准备，不能用它来消除肌瘤。

4、什么情况下肌瘤需要手术？

子宫肌瘤如果出现了临床症状就需要手术了，最常见的临床症状就是月经增多，包括经量增多，经期延长，周期缩短。另一个是肌瘤增大导致的压迫症状，如子宫前下壁肌瘤会压迫膀胱导致尿频，子宫后下壁肌瘤压迫直肠导致大便困难。正常人排尿次数是白天4-6次，夜间0-2次，超过这个范围就属于尿频，或者你以前一晚上都不会起夜，现在要起夜2次，这个可能就与肌瘤增大有关。还有就是白带增多，下腹部扪及包块，早孕流产史考虑与子宫肌瘤有关等，有这些情况的需手术治疗。

5、哪种手术治疗方式更安全？

子宫肌瘤的手术方式要根据肌瘤位置，大小、患者的情况等因素来决定，也是要强调个体化治疗。子宫粘膜下肌瘤突入宫腔的，以宫腔镜手术为主，就是经阴道和宫颈把宫腔镜进入子宫腔，在一定的水压的作用下把宫腔膨胀开，用电切环把肌瘤切除出来。创伤比较小。适合比较小的粘膜下肌瘤，一般要求半个小时结束手术，不要超过一个小时，以减少手术中发生水中毒及空气栓塞的风险。如果瘤子比较大，比方说直径超过4cm，只有部分突入宫腔，要根据病人的情况决定手术方式，如果病人没有生育要求，可以腹腔镜下手术，这种病人我们西院妇科常规是做单孔腹腔镜手术的，简单快捷。如果病人是有生育要求的，还是建议宫腔镜手术，手术前可以应用药物缩小肌瘤，或分次手术，一次不能完全切除可以二次手术切除，把病人的安全放在首位。手术后一般几个月就可以备孕了。

6、单孔腹腔镜治疗肌瘤的优势有哪些？

多孔腹腔镜是指普通的腹腔镜手术，一般要在腹壁上打4-5个孔。单孔腹腔镜手术只在脐部打一个3cm的孔，腹腔镜的镜头和手术操作器械均通过这一个孔进入腹腔操作，手术操作比较难，对医生的技术水平要求较高。我们西院妇科近期开展了单孔腹腔镜下肌瘤剥除，单孔腹腔镜下子宫全切等手术，很受患者欢迎。对病人来说，好处主要有3个，一个是手术更微创，由于脐部神经少，刀口又小，患者术后疼痛轻。脐部有一个生理凹陷，术后基本不会出现肠粘连。第二就是美观，脐部有天然的皱褶，我们的刀口就隐藏在皱褶中，术后腹壁没有疤痕，如果你不说，没有人知道你做过手术。而且对于有些脐部不太美观的患者，我们可以通过整形缝合，为患者塑造一个漂亮的肚脐出来，比方说有的患者的肚脐很大或不对称，有凸起等等，夏天想穿露脐装，但是露出来不好看，那么我们可以按照美脐的标准，在大多数人的眼里，垂直狭长型肚脐是比较美的，我们可以按这个标准，为患者修剪缝合出一个漂亮的肚脐，让患者既治好了病，又赚了一个漂亮肚脐，所以很受患者欢迎，特别是年轻爱美的女性。第三个优点是取标本更安全，更符合无瘤原则，比方说多孔腹腔镜下取肌瘤，需要通过旋切器，通过高速旋转的圆刀头把肌瘤切成长条取出，虽然我们会采取保护措施，例如把肌瘤放到标本袋里再旋切，但旋切过程中的组织飞沫可能难以完全避免。如果肌瘤是恶性的或有恶性潜能的，就有造成腹腔内播撒的风险。因为出现过一些这样的病例，美观FDA曾特别发布一个说明，要求慎用肌瘤旋切器取标本。而单孔腹腔镜取标本，小的可以直接从脐部刀口取出，大的可以提到刀口处用手术刀削皮式取出，不存在飞沫及播撒风险。这也是单孔腹腔镜特别值得推广的一个原因。

7、腹腔镜手术一次做不干净，是这样吗？

有很多患者担心很大的肌瘤或多发肌瘤腹腔镜手术切不了或做不干净，真实的情况又是怎样呢？

大的肌瘤是否能腹腔镜下剥除跟手术医生的水平有关，我们单孔腹腔镜下做的最大的肌瘤直径达到10几厘米，多发肌瘤也是同样。即使开腹手术，也不能保证所有肌瘤%完全剥除。因为从子宫肌瘤的起源来看，无论多大的肌瘤，都是从一个平滑肌细胞反复复制长成的，当它还是细胞团或是很微小的时候，开腹手术也难以全部发现，而在术后会逐渐长大。我们在腹腔镜剥肌瘤术前都会进行B超定位，我们西院妇科有专门的妇科B超室，配备的是专门做妇科B超的机器及医师，她们会给病人肌瘤的大小，位置，个数都在B超单上标注，手术医生术前对患者肌瘤情况就很了解。术中也会请B超医生进行术中监护，避免遗漏小的肌瘤。所以，腹腔镜下剥肌瘤是可行也安全的，只是对手术医生有技术上的要求，特别是单孔腹腔镜手术，必须有娴熟的手术技巧才能完成。

8、子宫肌瘤复发几率有多大？

子宫肌瘤剥除术后复发的几率还是比较大的，有研究统计子宫肌瘤剥除术后1、3、5、8年的复发率分别约12%、36%、53%和84%。也就是说术后5年的时候有一半以上的病人已经出现了复发。单发肌瘤术后5年复发的几率约11%，而多发肌瘤达到74%。所以子宫肌瘤剥除术后不是万事大吉了，还要定期复查，及时发现复发，及时处理。复发肌瘤的处理策略和初发肌瘤是一样的。

9、导致肌瘤复发的高危因素又有哪些？

子宫肌瘤复发的高危因素有以下几条：

一是年龄，生育晚期的女性术后易复发，这个与雌孕激素刺激有关。

二是初次手术时肌瘤的个数，多发肌瘤容易复发。

三是肥胖病人容易复发，因为雌激素有一部分是在脂肪组织中储存和转化的，所以肥胖的女性体内相对雌激素水平会高，而雌激素会刺激肌瘤生长，所以肌瘤容易复发。

四是孕产次，孕产次多的女性肌瘤复发几率低。

另外一个复发相关因素就是有些特殊病理类型的子宫肌瘤要特别注意复发问题，子宫肌瘤剥除手术中一般常规会送快速病理，多数是普通的平滑肌瘤，也有几种少数的病理类型，有很高的复发几率甚至是恶变风险，需要特殊对待，这几种病理类型包括富于细胞型平滑肌瘤、弥漫性平滑肌瘤病、多形性平滑肌瘤等，特别是如果快速病理提示存在富于细胞性、异型性、核分裂象活跃和凝固性坏死这四种现象，提示有较高的复发及恶变几率，手术建议切除子宫，而不是只做肌瘤剥除。

10、子宫肌瘤的恶变几率有多大，怎样辨别肌瘤恶变？

子宫肌瘤恶变的几率比较小，大约0.4%-0.8%，常发生于绝经后肌瘤出现增大的老年患者，临床上常会出现不规则阴道流血症状，B超常提示肌瘤血流信号丰富，特别是中心部位低阻血流信号丰富。有些肌瘤出现短时间内生长加速，研究显示这种肌瘤恶变的几率没有明显增加，但生长加速的肌瘤需要手术，可以做肌瘤剥除。

11、肌瘤多，有什么方法能保住子宫吗？

对于肌瘤特别多发的患者，，有月经增多表现，又不想切除子宫的患者，可以做子宫大部切除+子宫成型术，就是把大部分子宫肌层和瘤子切除，留下部分子宫内膜及少量子宫肌层，重新缝合起来再造一个小子宫，术后可以有正常的月经，肌瘤复发的风险也降到最低。这个手术因为子宫创面大，出血多，需开腹做，给子宫扎上止血带，减少术中出血量。

12、“不开刀”介入手术治疗肌瘤可行吗？

除了手术，也有一些其他治疗方式，例如介入手术，也叫子宫动脉栓塞术，治疗原理是利用栓塞剂阻断子宫动脉的血流，使肌瘤缺血坏死。适合于肌瘤个数比较多并且逐渐增大，希望保留子宫的患者。需要提醒的一点是，对于有生育要求的女性不太适合，因为有术后宫腔粘连的风险。这个手术还适合于子宫腺肌病痛经重，月经多的女性。省立西院的介入科可以做这个手术。

近期出现的不开刀治疗子宫肌瘤的方法，像海扶刀、自凝刀、射频消融等，其原理都是通过特殊的设备将微波或穿刺针集中在肌瘤部位，通过热能使肌瘤变性坏死，术后肌瘤吸收需要一定的时间。长期效果及对子宫内膜和附近脏器的损伤风险有待研究。

理性对待，医院治疗

通过刘教授对以上问题的解答，相信大家对子宫肌瘤有了一个全面的认识，希望对患有子宫肌瘤的患者能有所帮助，让大家能心中有底，不恐慌，能正确处理这个疾病。刘主任呼吁一下广大女性朋友，一是一定要有查体的意识，二是查体查出问题不要恐慌，医院，找专业的医生看病，才能早日康复。

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