感染世界肺炎克雷白杆菌到此一游

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肺炎克雷白菌是肠杆菌科克雷白氏菌属中最为重要的一类菌（简称肺克），其所致疾病占克雷白氏菌属感染的95%以上。肺克感染，临床较为常见，以我科近期收治2个病例为例。

吴哥，43岁，因“发热伴畏寒5天”入院，入院首次诊断“2型糖尿病”，平素未予干预。入院后影像学提示肝右叶脓肿、肺部多发结节病变伴部分空洞样改变，经内科抗感染之后，体温下降，但肝脓肿呈现扩大及肺部病灶进展，随即予以穿刺引流，引流液培养见肺克，诊断：肝脓肿并发肺脓肿，脓毒血症（肺克）。引流后加强抗感染、控制血糖后，康复出院，随诊中。

沈姐，45岁，既往3次胆道手术史（胆囊切除术、胆总管切开取石术、胆肠吻合术），此次因“发热、呕吐、寒战1天”入院，外院就诊予以头孢呋辛抗感染治疗后转入我院发热门诊，在门诊就诊期间，出现体温高达40℃，伴畏寒、寒战明显，并且一度出现感染性休克表现，门诊饶先林医师当即予以行血培养及相关检验，同时加强补液抗感染等治疗，随后收住入院，在3天后门诊血培养回复：肺克，仅对氨苄西林耐药。诊断：胆系感染，脓毒血症（肺克），目前患者体温已恢复正常。

肺克种类

1.高毒力的肺克

可以引起免疫力正常患者社区获得性严重感染包括：社区获得性肺炎、败血症、肝脓肿、尿路感染。并且具备从原始感染部位向身体其他组织器官转移感染的能力，从而引起远端组织器官的感染如：脑、腹腔、眼内炎等化脓性感染。我国已出现产超广谱β内酰胺酶（ESBLs)及对碳青酶烯类抗菌药物耐药的高毒力肺克。

2.经典的肺克

是引起院内感染的主要致病菌之一，对抗菌药物的耐药性在不断的升高，近年对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性在增加。

所幸的是此2例患者虽感染了高毒力肺克，呈现败血症过程，但并未出现重要器官如眼、颅内、心脏、脾脏、关节等侵袭表现，并且呈现对常用抗菌药物较高敏感性。

肺克离我们远吗？

肺克为口咽部寄殖菌，医疗操作如某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器及雾化器，进一步直接导致肺部感染。肺克亦为肠道常驻菌，为重要的机会性感染细菌，当机体抵抗力降低时或可经胆管逆行感染，造成肝脓肿、败血症等表现。如上述糖尿病患者在血糖控制不佳情况下出现肝脓肿并发肺脓肿，以及胆道多次手术史患者出现胆系感染并发败血症。

肺克的耐药性

肺克作为常见临床分离菌及院内感染中重要的致病菌之一，伴随患者平素广谱抗菌药物特别是三代头孢菌素和喹诺酮类的广泛使用，极易产生ESBLs、头孢菌素酶（AmpC酶）及氨基糖苷类修饰酶（AMEs)，从而对常用抗菌药物产生耐药。故患者、医疗机构尤其需对抗菌药物避免滥用。

庆幸的是，此二位患者所罹患的肺克虽对氨苄西林耐药，但对大部分抗菌药物保持较好的敏感性。

肺克感染的诊断

在感染世界里，获得病原学证据是第一要务，对于此二位患者，在使用抗菌药物之前，发热门诊医生职业敏感性强，均在门诊行血培养并且获得阳性发现，否则抗菌药物使用后往往无法获得阳性培养结果，病原学结果对最终诊断起决定性作用，避免后继治疗中不必要的抗菌药物使用。然在发热门诊，需五日出结果的现实常常为患者所不能接受，有待笔者及广大医务人员进一步宣教，同时血培养规范操作是双管双套不同部位抽取血培养标本，亦是亟待落实之事。除此之外，患者的表现、医生的查体及相关检查均是诊断线索。

肺克感染的治疗

感染世界的病原学治疗主要为各类抗感染药物，肺克亦不例外。主要分为不产ESBLs肺克与产ESBLs肺克，前者根据药敏结果、感染部位及药物在该部位浓度进行选择，后者则选择性较小主要包括头霉素类、β内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药。

此二位患者不幸罹患肺克，但该肺克对常见抗菌药物保持高度敏感性，亦得益二位患者平素不滥用抗菌药物的良好生活习惯相关。

肺克感染的预防

肺克感染的预防首先必须控制感染源，包括已发病者，还包括带菌者，无症状的胃肠道隐性感染者。主要措施是对已发病者进行隔离（尤其是产ESBLs的肺克），对无症状带菌者采取漱口、消毒鼻腔、接触隔离等，以及医务人员最简单经济的手卫生。除此之外，对于医务人员严格掌握抗菌药适应症，避免滥用抗菌药亦相当重要。

其次消灭传播媒介，各种有创操作严格无菌操作，对呼吸机、雾化器、湿化器及各种内镜设备严格消毒等。

再次，保护易感人群，对于糖尿病、慢性心肝肾疾病、免疫功能低下等高危人群，加强基础疾病治疗及相关防护。

肺克就在你我身边，避免滥用抗菌药物、避免不必要侵入性操作、规范操作规程，肺克感染可防；经过规范抗感染治疗，肺克感染可治。感染科在您的身边！

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