实战演练搞定围术期预防性应用抗菌药物

白癜风知名专家 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171222/5951583.html

病例介绍

患者男性，56岁，对青霉素、头孢类均过敏，入院诊断：低位直肠癌，于5月17日16:20~23:00行直肠癌根治术（Mile’s术），术前45min给予注射用克林霉素0.3giv.drip预防感染，术后5月18日予注射用克林霉素0.3gq12h。

患者于5月19日上午出现高热，热峰39.8℃。考虑腹腔感染，给予盐酸莫西沙星注射液0.4gqd抗感染，病人体温于当天晚上恢复至正常。

问题1：该患者预防使用抗菌药物时机、疗程和术中追加情况是否合理？

答：患者术前诊断为「低位直肠癌」，术前无感染指征，根据年版《抗菌药物临床应用指导原则》（如下简称《指导原则》）该手术切口类别为Ⅱ类切口。

首先，《指导原则》明确规定术前预防用药应在皮肤、黏膜切开前0.5～1h内（万古霉素或氟喹诺酮类除外）或麻醉开始时给药；

再者，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间超过3h或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过mL，术中应追加一次；

最后，清洁-污染手术的预防用药时间为24h。

因此，该预防用药时机和疗程是合理的，但是术中追加不合理。克林霉素的t1/2约为3h，此手术时间6.67h，大于克林霉素t1/2的2倍，应术中追加一次。

问题2：该患者预防使用抗菌药物品种选择是否合适？

答：根据《指导原则》，结、直肠手术常规推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。对β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，推荐克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

该患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，按要求应选择克林霉素+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑。因为肠道菌群主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌，这也是指导原则推荐氨基糖苷类+甲硝唑的重要原因之一。

此病例中，医生只选择了克林霉素作为预防用药，克林霉素的抗菌谱主要为革兰氏阳性菌和厌氧菌，因此仅仅选用克林霉素预防是不适宜的。

问题3：针对此患者，如果选用克林霉素+庆大霉素是否合理呢？

答：根据《指导原则》来判定是合理的，这与最新版《约翰霍普金斯指南》、版《ABX指南：感染性疾病的诊断与治疗》的推荐是一致的。

年美国外科感染预防指南工作组亦推荐对β-内酰胺类抗菌药物过敏患者，建议选用克林霉素+庆大霉素或环丙沙星（环丙沙星也可用mg左氧氟沙星替代）或氨曲南，或者甲硝唑+庆大霉素或环丙沙星（注意：我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制）。

克林霉素的说明书提到本品可增加神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用；与阿片类镇痛药合用，克林霉素的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因累加现象而导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。

庆大霉素注射液的说明书同样提到本品与神经肌肉阻滞剂合用，可加重神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等；因此，均有神经肌肉阻滞作用的克林霉素和氨基糖苷类联用是否合理值得商榷。

综上，笔者认为选择氨基糖苷类+甲硝唑的方案可能更加安全，且能达到预防目的。

问题4：临床医生提问，将庆大霉素换成其它氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星等）是否合适？

答：氨基糖苷类共同的特点是对G-杆菌具有很强的活性、较强的抗菌药物后效应（PAE），但无抗厌氧菌活性、口服不吸收、有较明显的肾毒性和耳毒性。

（1）耳毒性：对前庭损害的发生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星≥庆大霉素≥妥布霉素＞奈替米星＞依替米星。对听力损害的发生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞奈替米星＞依替米星。

（2）肾毒性：在常用剂量时，各药肾损害发生率依次为：卡那霉素＞庆大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星＞奈替米星＞依替米星。

（3）神经肌肉阻滞作用：神经肌肉麻痹的严重程度顺序依次为：卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞依替米星。

虽然庆大霉素的肾毒性较阿米卡星高，但是耳毒性较阿米卡星低。阿米卡星是抗菌谱较广的氨基糖苷类抗菌药物，对G-杆菌有较强的抗菌活性，但作用较庆大霉素弱。

庆大霉素与依替米星比，虽肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞作用均强于依替米星，但是在价格上具有绝对优势。妥布霉素目前主要用于眼科的局部抗感染。

因此，笔者认为，对β-内酰胺类抗菌药物过敏患者，如需选用氨基糖苷类作为预防用药，建议首选国家基本药物（庆大霉素、阿米卡星），考虑经济等相关问题，庆大霉素为最佳选择。

编辑：于昉

投稿及合作：yuf

题图：视觉中国

参考文献：

1.年版《抗菌药物临床应用指导原则》。

2.AntibioticGuidelines-,Treatmentre